口腔

关键词二:美学

作者:乔朋艳 整理 来源:中国医学论坛报今日口腔 日期:2016-01-12
导读

          随着我国大众生活水平的提高和观念的转变,目前口腔医疗领域的很多治疗早已超越仅仅为满足健康需要的诉求,而出现更高层次的美学诉求。患者不仅要求恢复口颌系统的生理功能,而且还要求通过治疗创造美的容貌,且患者层面仅仅因为美观需要寻求口腔治疗的人数也呈不断上升趋势,市场需求巨大。

关键字:  美学 

        人们对口腔健康和美学的需求愈加强烈,随之而来的是口腔美学治疗相关技术和产品的迅猛发展和应用。口腔美学领域,除了面部的比例关系(三停五眼学说、各种参考线)、侧面面型(侧面三停、审美平面)等经典美学理论,近年来也出现了大批新技术和观点,例如无创和微创牙齿美学、数码美学设计、全瓷美学、CAD/CAM数字化美学、种植美学和综合性美学等。因此,需要口腔医师掌握系统的口腔美学相关理论和技术,全面、科学、个性化地设计和制订治疗方案,以保证治疗既注重功能,又能最大限度地达到良好的美学效果。

        牙周

        前牙修复的关键是修复体与牙龈的问题。前牙区修复不仅是一门技术,更是发展成为一种美学,而且是全世界口腔医师均关注的问题。前牙区美学又被称为“红白美学”,即不仅要求牙齿看上去更逼真,牙龈组织也要非常健康美观,尽量做到符合“红白美学”的标准。其中,“红色美学”是指牙龈美学,即牙龈形式美观、无炎症。刘荣森教授曾介绍,健康的牙龈通常呈现为连续、起伏的波浪状,与牙齿交互相映,形成龈齿红白相间,自然和谐的节奏美、色彩美、健康美。

        在此,重点介绍“生物学宽度”的概念和临床冠延长术。

        生物学宽度指龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离,包括结合上皮和牙槽嵴顶上方的结缔组织,约为2mm,是保证牙周组织健康的基本条件。修复体的边缘不可超过这个位置,过于向龈方伸展会造成结合上皮损伤,破坏生物学宽度,导致牙龈退缩或牙周袋形成。在牙槽骨板较薄的部位会造成牙槽骨吸收,牙龈退缩。

        一般认为,修复体边缘在龈沟内的位置越浅越好,最好做龈上边缘,优点是治疗易于完成、易于保持清洁、容易对修复体进行评估等。牙体预备中应尽量避免牙龈损伤。要特别注意保护牙龈,可先排龈,使牙龈与预备边缘间在垂直和水平方向都保留间隙。薄型牙龈较易发生退缩,牙体预备时要依循釉牙骨质界外形进行预备,尤其是邻面,否则较易破坏生物学宽度。

        临床冠延长术对于破坏了生物学宽度的修复体,或前牙临床牙冠短、露龈笑、需要改善美观的患者,可进行冠延长术。冠延长术一方面可消除患者牙周组织炎症;另一方面可改善其冠根比例,获得一定的牙本质肩领(2mm)。冠延长术中常用的美学参考有水平参照、垂直参照,且要尽量形成美观的牙龈形式。美观牙龈形式的关键点是侧切牙的龈缘高度,其一旦高出中切牙和尖牙的龈缘连线,则不美观,可以辅助使用美学比例尺。

        牙体牙髓

        牙齿在口腔内不仅行使咀嚼、发音功能,在前牙区还发挥着重要的美学功能。有句话说得好:“牙齿也是一道亮丽的风景线”。对于出现牙体缺损患牙的治疗,实际上就是要恢复和保持牙齿功能和美学的完整性。随着修复材料不断推陈出新,粘接技术持续改进,一些美学修复技术操作性更加便利,材料的美观性能更加卓越,因此,日益得到临床医师的青睐。

        例如,董雯医师曾在美学树脂修复中天然牙体的颜色表达中介绍:通过应用含一定遮色成分的复合树脂材料,可模仿天然牙本质透明度低的牙本质色;通过应用含一定透明形状的复合树脂材料,可模仿釉质较高的透明度特性;通过增量应用特殊透明材料T(translucent,透明色材料),模拟天然牙切端的高度通透特征;通过特殊修饰染色,将修饰性材料放置于牙本质与釉质之间,模仿天然牙黄色或白色斑块,用于仿真修饰。

        对于外源性因素引起的牙齿色泽改变,经机械洁治抛光之后仍无改善者;增龄性因素引起的牙齿色泽改变;配合其他口腔治疗对牙齿颜色的调整,如树脂直接粘接修复、贴面、全冠修复之前的基牙颜色调整,传统义齿修复及种植修复前后邻牙颜色的调整等;正畸治疗后的美白治疗;无形态和结构缺损的轻中度氟牙症;无形态和结构缺损的轻中度四环素牙;无形态和结构缺损的其他轻中度内源性着色牙均可通过非侵入性牙齿美白治疗进行改善。

        除美学树脂修复、牙齿美白治疗外,牙体牙髓科还开展瓷嵌体美学修复以及CAD/CAM全瓷美学修复等。

        美学材料和技术的发展以及患者对美的不断追求是推动美学修复飞快发展的强大动力,美学修复的理念深入人心。

        口腔种植

        目前,随着种植体使用材料、加工工艺和外科技术的进步以及各种新理念的引入,牙种植修复已成为一门在临床使用成熟的技术,并逐步受到患者及医师的青睐。医生和患者对种植修复的要求已不仅仅是恢复缺失牙的功能;而是在恢复功能基础之上,尽可能恢复患者缺失牙处美学效果。

        邱立新教授指出,前牙区种植修复的美学问题,一直是医师们比较棘手的问题,尤其是对于前牙区多牙缺失患者的种植修复,如何进行种植且达到美学效果,在国际上也是一个难点问题。随着种植技术的发展,我们对种植修复的功能、美学和长期稳定性提出了更高要求。影响连续多牙缺失种植美学修复的关键因素有:①患者的软、硬组织解剖条件;②种植外科技术,包括种植体植入的位置、数量、软硬组织处理技术;③种植修复技术,包括修复的时机、修复材料及制作工艺。关于种植体因素,主要探讨的是种植体的数量及种植体植入的位置。

        张磊副主任医师认为:对于美学区种植修复,应遵循“序列治疗”的理念,从全面检查、问题和风险分析、治疗设计及方案确定、必要的基础治疗(牙周、牙体、外科、修复、正畸等)、诊断蜡型、导板制作、手术实施(包括软硬组织处理、种植体植入、二期手术)、临时修复、正式修复到复查维护,环环相扣,只有合理选择、综合利用多种技术,才能实现更好的种植美学修复结果。

        当我们谈到美学修复时,如上所述,离不开患者的软、硬组织,其软、硬组织条件是决定种植修复是否取得美学成功的关键因素。其中,通过临时修复体行种植体周围软组织成形,在种植固定修复治疗“序列”中至关重要,能够为软组织美学效果建立良好的基础,尤其是对中、高笑线软组织美学效果要求高的患者。种植体周围软组织美学要素包括:龈乳头、龈缘位置、软组织形态、软组织丰满度、对称协调性、颜色、质地等,这些要素的实现程度与基台及修复体的穿龈形态和邻面接触区位置密切相关。

        口腔修复

        为了最大程度地提高美学修复效果,促进医、技、患的和谐交流,保证美学修复疗效的稳定,目前国际上美学修复的临床过程均包括分析设计和临床实施两个阶。

        固定修复

        修复体的修复体的形态及排列形态及排列在美学修复中,形态的分析设计尤为重要,经典美学理论中有许多关于面部、口唇、牙列、牙齿的形态的美学规律,例如微笑线、患者唇齿关系等。为了实现美学目标,医师要参与到预备体形态预备、瓷层厚度预留、牙龈成形等过程。于海洋教授指出:美学修复的分析设计和实施一般需要制取研究模型、制作诊断蜡型(diagnosticwax-up),在诊断蜡型的基础上利用硅橡胶印模材料制作口内树脂罩面(mock-up)。在研究模型上,医师可以更加客观地评价患者的美学缺陷,通过分析、计算,确定初步的美学目标;再通过诊断蜡型的制作,体会达到目标的难度、可行性、需要去除的牙体组织量等等,进而与患者沟通,最终通过树脂罩面的制作真实呈现在口内的三维效果。

        近年来很多医师开始采用电脑模拟设计的方法替代上述传统模式。例如,数字化美学设计(DED),是当前较前沿的美学修复设计手段,其基于美容牙科学基本原理,利用一些图像处理软件对患者的面部和口内数码照片进行美学分析和设计,并对治疗结果进行可量化地数字化模拟,最终获得直观的数字化模拟修复效果。设定的效果不仅可以作为医患沟通和促进治疗的工具,还可以作为不同学科临床医生之间沟通的手段,并能有效指导技师进行诊断蜡型及最终修复体的制作。但刘峰主任医师指出:由于这种技术目前仍停留在图像的二维层面,并不能直观的体现三维方向上的空间需求,对于空间设计而言稍显不足。

        其中,在前牙美学修复中,关于修复体的形态有众多的分析设计标准、原则等,初学者并不好掌握,谭建国教授提出4个关键要素,即上中切牙切缘位置、上中切牙牙冠的宽长比、上中切牙龈缘位置、上前牙的宽度比。此4要素既是分析各种前牙美学缺陷的切入点,也是前牙美学重建的关键指标和设计逻辑,简要而实用,主要内容为:中切牙是前牙美学修复的关键,其宽度一般为8.3~9.3mm,长度为10.4~11.2mm,宽长比在75%~80%范围最佳,70%~75%和80%~85%为容许范围;侧切牙较中切牙短1~2mm;尖牙长度一般为10~11mm,略短于中切牙。其他考量手段,如静息时,前牙边缘在唇缘下的暴露量约1~2mm为宜,否则面容显苍老;发“E”音时,冠的暴露量要合适;发“F”“V”音时,上前牙切缘一般位于下唇缘的内侧。修复体的颜色颜色是最直观、最容易评判,同时也最容易产生美学分歧的一个美学修复要素,需要从基牙的颜色、目标修复体的颜色及目标修复体的透明度三方面进行充分考虑和个性化设计。可使用比色板进行肉眼比色,或使用数字化比色仪进行比色。

        临时修复

        戴用最终修复体前,往往需要制作临时修复体,临时修复体可以保护牙髓避免受伤害,防止牙龈的塌陷,有一定的辅

        助诊断作用,为修复体的美观、咬合关系等的最终确定提供诊断信息;在前牙区,不仅起到美观作用,还可保护、诱导和调理牙龈外形、稳定牙齿的位置,防止预备后的牙齿发生过萌及近远中向或颊舌向的移位等等。临时修复体,制作须非常精确细致,边缘要连续光滑,应予以重视。CAD/CAM数字化微创美学修复该技术结合数字化比色、CAD/CAM技术,用于制作嵌体、全冠等修复体的修复工艺,可以实现功能和美学的统一,可以说是处于口腔医学金字塔尖上的医疗技术。刘峰主任医师指出:椅旁CAD/CAM修复系统因其高效、稳定、微创、美观、数字化等优点,将成为未来主流的修复方式之一;而微创美学牙科(MICD)结合该修复系统,带给我们的是舒适美学牙科(CCD)治疗,以对人体和心理最小的创伤,配合使用适宜的技术、工具和材料,达到合理的功能效果和患者的美观需求。

        活动修复

        可摘局部义齿可摘局部义齿RPD)修复过程中,美观亦是RPD修复的基本要求之一。首先要选择合适颜色、大小、形状的人工牙,其次排牙时仍要遵循美学原则,,尤其是前牙区;还要注意基托伸展范围与颜色美观。姜婷教授曾指出:固位体是影响其美观效果的关键因素,近年来,先后出现了多种既不违背RPD设计的基本原则,又能减少在前方基牙显露金属卡环的美学RPD,旋转就位RPD即其中之一,其利用导平面板进入前方基牙的邻面倒凹,可有效减少金属卡环显露,实现卡环固位式RPD良好的美观效果。

        全口义齿全口义齿美学的范畴也不仅仅限于选牙、排牙、基托的外形颜色,还要考虑唇的丰满度、与颌面部的协调性等整体美观效果,必要时还要进行个性化美学设计。一般来说,前牙着重考虑美观与发音,后牙则注重功能。

        口腔正畸

        众所周知,正畸科已有多个针对颜面和牙齿美学的系统评价体系,例如Steiner、Ricketts、Downs、Wylie、Tweed、Mc Namara、Holdaway、Burstone等多种头影测量方法以及Andrews口颌面六要素、Arnett软组织侧貌参考线等等。

        近年来,无托槽隐形矫正、舌侧隐形矫正技术得以在临床应用,可以让患者“偷偷变美”,可谓“美”上加“美”。

        正颌外科

        正颌外科应用外科和正畸的手段,以美学理论为指导,调整和改建颌面骨结构,重建美观和有效的咬合关系,通过面中、下部结构的变换,达到恢复口腔功能、改善美化容貌的目的。在正颌外科的整个治疗过程中无不渗透着审美活动。

        侯敏教授指出:面部轮廓美是人体形态美的首要条件和最显著标志,与人的面部软组织特别是骨组织的结构及形态相关。正颌外科是对颌面骨组织再改建和创造的学科,多数正颌手术都是口内入路,术后面部不留疤痕,这是正颌外科的一个美学特点。正颌设计的整体性与其个性化相结合的原则是其另一个美学特点。医师在正颌外科设计分析中,综合运用尺度、比例、对称、均衡、协调、形状、空间排列组合等形式美法则,以产生良好的审美效果。

        由于审美的倾向性及差异性的存在,不同的个体具有特定的容貌美学要求,故手术设计在符合安全要求的情况下,应当尊重患者的爱好、兴趣及特殊的心理需求,避免使用同一、绝对的美学标准对患者进行衡量,应在一定规律的基础上进行个体化的美学创造。正颌外科手术能使患者面型得到改善,虽然这种改善可能是意料之外的好,但不可能从根本上改变一个人的形象,两个患者之间的对比毫无意义,这也是正颌外科的一个美学特点。

        牙的外形及排列也会影响面容外观,根据牙形几何学说,上颌切牙的唇面外形与倒立的面型接近。当下颌处于息止颌位时,下颌切牙不应显露,上切牙切缘应仅显露1~2mm。当微笑时,上切牙约显露唇面的2/3,下切牙显露1/2,下切牙切缘仅显露1~2mm。下切牙的切缘弧度应与下唇内曲线基本相一致,但不应显露磨牙。当唇自然闭合时,口角正对着上颌尖牙远中部分或第一双尖牙近中部分。对于正常的成年人,在侧面观其上、下中切牙长轴的夹角应在125±7.9°范围内。上前牙略前倾覆盖下前牙,但不超过3mm。覆不超过下前牙唇面1/3。在临床应用时,必须从面部整体协调性加以考虑上述牙齿美学参数,不能简单孤立地强调某一器官的特殊性。

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