口腔

全身麻醉下儿童牙病治疗的一点思考

作者:乔朋艳根据张惠教授讲座内容中整理,张惠教授审阅 来源:中国医学论坛报今日口腔 日期:2016-01-20
导读

         全身麻醉下儿童牙病治疗的需求日益增长。以第四军医大学口腔医学院为例,我们从2011年开始开展该项治疗,仅2015年就开展了700多例,需要治疗的患儿通常要等待半年左右时间。近年来,全院发展最快的也是儿童口腔科和口腔麻醉科。这有赖于口腔麻醉医师与儿童口腔医师的密切合作,共同促进了学科的发展。

关键字:  全身麻醉 | 儿童 | 牙病 | 治疗 

        专家简介

        张惠,现任第四军医大学口腔医学院麻醉科主任,主任医师、教授、博士研究生导师。现任中华口腔医学会口腔麻醉学专业委员会候任主委、中国生理学会疼痛转化医学专业委员会委员、中国药理学会麻醉药理学专业委员会委员、中华医学会麻醉学分会五官科学组委员、陕西省医学会麻醉学分会常委、西安医学会麻醉学分会副主任委员等职务。

        长期从事口腔颌面外科麻醉,擅长小儿麻醉及困难气道的处理,拥有美国齿科镇静镇痛证书,对口腔舒适化治疗有较深的造诣。目前主要从事麻醉药物对小儿神经发育影响的基础研究。发表学术论文60余篇,以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文12篇。目前承担国家自然科学基金面上项目2项,国家科技重大专项军队特需药品专项1项,陕西省科技统筹创新工程项目1项。主编著作2部、副主编1部、主译1部、参编8部。

        口腔舒适化治疗平台

        全身麻醉儿童牙病治疗的需求日益增长。以第四军医大学口腔医学院为例,我们从2011年开始开展该项治疗,仅2015年就开展了700多例,需要治疗的患儿通常要等待半年左右时间。近年来,全院发展最快的也是儿童口腔科和口腔麻醉科。这有赖于口腔麻醉医师与儿童口腔医师的密切合作,共同促进了学科的发展。

        全身麻醉下儿童牙病治疗的关键首先是要确保患儿安全,但在实际治疗过程中还存在一些不可控风险,即使在美国经过专业培训的医师处理起来也不能保证百分之百成功。因此,保证儿童患者的安全(peadiatric patient safety)、不予伤害(first,do no harm)仍是目前最重要的任务。在此基础上才能实现安全的口腔舒适化治疗。

        其次,目前还没有相关规范,包括管理模式、人员素质、药物使用流程等。镇静镇痛专委会的成立必将推动这一问题的解决。

        构建门诊口腔舒适化治疗的安全体系

        构建口腔舒适化治疗的安全体系关键是要完善安全系统、提高“人”的能力。

        完善安全系统我们必须建立安全系统,因为是人就会犯错误,构建安全文化,防患于未然。为此,我常用“海恩法则”来形容建立安全体系的重要性。海恩法则由飞机涡轮发明者德国人帕布斯?海恩提出,是一个关于航空界飞行安全的法则。该法则指出:每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。该法则告诉我们,任何事故的背后均有征兆,而征兆背后有苗头,我们一定要关注细节,因为细节决定成败,成败关乎安全,安全维系生命。

        建立以麻醉科主导集中管理模式的镇痛镇静中心很有必要,这也是适合我国的管理模式。因为麻醉科医师掌握着镇痛技术、监测技能、气道管理、急救复苏等相关技能,可以保证其更好处理险情,进而保障患者的安全。麻醉科医师肩负着术前评估、术中监测、镇静镇痛实施、术后恢复等各个环节的任务。

        此外,应建立和完善临床操作和监护规范制度。例如,明确规定术中进行的标准五项监测,急救车、除颤仪等为标准配备,实行门诊三级医师负责制,明确规定不同级别的医师可开展的医疗活动范围、出现问题后逐级上报制度等,建立和完善临床操作、监护、管理制度。

        提高“人”的能力医师的能力是保证安全的重要环节。医师掌握和提升相关技能的最好办法只有通过培训和学习来实现,我院2010年与美国口腔麻醉与镇静镇痛促进会合作,成立中美口腔镇静镇痛培训中心,2013年依托西京医院临床技能培训中心进行心肺复苏培训,考试合格后可以获美国心脏病协会的心肺复苏证书,每年举办中美口腔麻醉与镇静镇痛论坛及培训班。除此之外,我们还常规化开展危机化模拟培训,提高医师在遇到危机时的处理能力。

        总之,构建口腔舒适化治疗平台,既要构建安全体系、完善安全系统,又要提高“人”的能力。

        全麻下儿童牙病治疗路径

        术前评估及宣教术前应进行术前评估及宣教,包括口腔健康评估、患儿依从性评估、患儿身体状况评估、相关文书及宣教等内容。患儿身体状况评估包括:选择美国麻醉医师协会(ASA)身体健康状况分级Ⅰ和Ⅱ级的患儿、气道通畅情况、体重应>10kg、无呼吸系统疾病,常规进行胸片、肝肾功能、出凝血时间、感染指标等实验室和辅助检查。

        术前做好准备工作实施全身麻醉前,先让孩子学会吹“气球”,即熟悉面罩、储气囊等,以减少恐惧。由患儿家长陪伴进行吸入诱导,等患儿“入睡”后开放静脉,我们一般使用可视喉镜经鼻腔插管。诱导阶段常使用的静脉麻醉药有丙泊酚:2.5mg/kg、芬太尼0.01~0.02μg/kg、顺式阿曲库铵0.1mg/kg等。维持阶段,单纯吸入3%的七氟醚即可。

        总之,在治疗的任何阶段,包括诱导和苏醒阶段,应确保患儿的舒适化。整个过程,患儿就像经历了一场充满香味的美妙之旅,在美妙的睡梦中完成所有治疗操作。

        麻醉并发症的原因从临床经验来说,医师只要进行规范化操作,就不会出现严重的麻醉并发症。当然,患者偶尔会有气道的轻度反应,术后进行雾化治疗,大多很快缓解。据文献报告,麻醉并发症的原因主要为以下6个方面:实施麻醉前评估不充分,患者选择不当,麻醉管理不善、术中监测不力,术后复苏过快,未及时识别并发症以及采取不当措施。上述6个方面,我们在临床上必须时刻予以警示。

        全麻对小儿神经系统发育及智力是否有影响?该问题是医患双方均关心的问题。虽然有动物实验表明,麻醉药对动物大脑的发育有一定影响。但根据PANDA、GAS等国际多个临床研究中心的报告,现在还不需要改变我们的临床实践,因为尚无充分的科学证据。但我们认为全身麻醉下口腔治疗的选择,需要权衡其风险和获益,如果患儿龋齿严重,不治疗会影响其营养摄取和发育,这种情况下主张采用全身麻醉下牙病治疗。当然,目前很多还是未知的,尚需要进一步的研究。

        全身麻醉下儿童牙病治疗的关键是要保证儿童患者的安全(peadiatric patient safety),实现“平安着陆(landing safely)”。请记住这句话:“‘医师,请记着我买的可是一张往返机票(Doctor,remember I bought around trip ticket)!’”。(本文由乔朋艳根据张惠教授讲座内容中整理,张惠教授审阅。)

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