口腔

前牙美学修复的多学科考量,前牙美学区烤瓷冠崩瓷后再修复一例

作者:病例提供:北京大学口腔医院 谭建国 栾庆先 病例讲解:北京大学口腔医院 谭建国 栾庆先 董艳梅 施捷 来源:中国医学论坛报今日口腔 日期:2016-01-29
导读

         前牙美学修复的多学科考量,前牙美学区烤瓷冠崩瓷后再修复一例

        

        病例基本情况

        患者女性,38岁。主诉:上前牙出现烤瓷脱落,要求重新修复。

        患者上前牙因轻度扭转错位,2007年于外院行烤瓷冠修复。几个月后出现牙龈红肿,刷牙、漱口出血,近一年来加重。

        否认正畸治疗史。否认全身疾病。否认夜磨牙史。

        临床检查及诊断

        12~22烤瓷联冠修复,冠边缘不密合,龈缘外形不协调,牙龈红肿,22烤瓷冠崩瓷。根管治疗不完善,牙龈根尖部位有瘘管,X线影像显示11、21根尖有阴影。

        上颌前突,上前牙修复体舌倾。

        讲解

        该患者的烤瓷冠为什么会出现崩瓷?为什么发生在牙颈部?

        谭建国教授:除了瓷冠制作上的原因,该患者重度深覆,上颌前突,上颌修复体舌倾。前伸咬合时上前牙颈部应力集中,可能是颈部崩瓷的重要原因。

        活髓牙冠修复前根管治疗的标准是什么?

        董艳梅教授:因修复治疗需要可以意向性进行牙髓摘除术,但应注意把握适应证。以下情况活髓牙可以在冠修复前进行根管治疗:①牙体缺损过大需要进行冠修复,在去除龋坏组织后,洞底非常接近牙髓,这时候可以不必保守;②扭转或错位牙进行美学修复时,备牙量常常较大,预计牙体预备时可能会累及牙髓;③牙体预备过程中已经发生露髓。

        牙髓组织具有防御、修复和牙本质再生功能,呼吁医师在临床上应恰当选择适应证,尽量保存健康的牙髓组织。

        谭建国教授:从修复学科的角度,也倾向于尽可能地保留活髓。

        相信随着修复学的发展,会有更多微创的修复手段出现,使备牙的量更少,创伤更小,备牙后出现牙髓问题的可能性更小。

        多学科的观点:上前牙多牙修复应联冠修复还是单冠修复?

        栾庆先教授:单冠更有利于菌斑控制、方便牙线的使用等,因此倾向于单冠修复。

        施捷副主任医师:从正畸的角度来说,也倾向于单冠修复。以这例患者为例,之所以发生颈部崩瓷,跟咬合创伤有很大关系,因此建议先进行临时的单冠修复,通过正畸方式解决咬合创伤等问题后,再进行最终修复。

        董艳梅教授:临床上经常遇到联冠修复中因一颗牙发生根尖周病变,却不得已需拆除整个修复体多颗牙牙冠的情况,增加了患者后续治疗的时间和经济成本。因此,如非必要,建议还应单冠修复。

        谭建国教授:上前牙多牙修复时也应尽量选择单冠。联冠虽然有一些固位优势,但同时会带来很多问题,例如牙周的清洁问题、修复体的受力问题等,弊大于利。只有在牙周支持力非常低,修复体联合起来后提供支持的优势远远大于其所带来的害处时,才考虑选择以牙周夹板的形式进行修复。

        根管再治疗的指征和方法选择?正畸对牙髓状态的要求是怎样的?

        董艳梅教授:修复前如有以下情况,应考虑进行根管再治疗:①X线片显示前次根管治疗不完善;②X线片显示患牙根尖周新增病变或根尖周病变范围扩大或未见缩小;③患牙在前次根管治疗后长期有症状或临床体征。

        要明确的是,首次根管治疗失败后原则上应首选非手术根管再治疗。根尖手术原则上应该在完成完善的根管治疗后进行。

        施捷副主任医师:正畸治疗更关注牙周膜是否完好,如果牙周膜完好,牙齿都是可以移动的。

        修复后牙龈缘红肿、肥大的问题

        栾庆先教授:修复后龈缘红肿、肥大可能的原因有:第一,冠边缘不密合,或者冠外形不良;第二,存在粘接剂溢出等异物;第三,侵犯生物学宽度。临床上遇到的具体问题应具体分析,确定病因后,针对病因治疗才有效。

        因修复体侵犯生物学宽度引起的龈缘红肿,无法通过牙周基础治疗解决,只能重建生物学宽度;冠边缘不密合会造成局部菌斑滞留,造成局部牙周炎症,破坏牙周组织;另外,修复体边缘不移行,形成台阶,也会造成菌斑滞留。

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