口腔

【临床实例】成人慢性牙周炎隐形矫治一例

作者:首都医科大学附属北京口腔医院正畸科 岳世超 来源:中国医学论坛报今日口腔 日期:2016-05-11
导读

          本病例患者因慢性牙周炎造成前牙病理性移位,上下前牙牙槽骨吸收至根尖1/3,下前牙松动明显,治疗风险大;现有散隙加设计片切量,上牙列间隙12.2mm、下牙列间隙12.5mm,难度相当于减数前磨牙分步牙移动的病例。

        本病例患者因慢性牙周炎造成前牙病理性移位,上下前牙牙槽骨吸收至根尖1/3,下前牙松动明显,治疗风险大;现有散隙加设计片切量,上牙列间隙12.2mm、下牙列间隙12.5mm,难度相当于减数前磨牙分步牙移动的病例。

        该病例治疗的关键有:①系统完善的牙周治疗及维护;②前牙内收过程中覆和转矩的控制。该病例为作者在导师白玉兴教授指导下完成,感谢北京口腔医院牙周科王珉峰副主任医师。

        【基本情况】

        患者为25岁女性,初诊日期:2012年8月16日。

        主诉

        嘴突、牙稀有缝求治。

        现病史

        患者替牙期后牙齿排列整齐无间隙,十年前上下中切牙开始出现缝隙,偶有出血。近三年来中切牙牙缝越来越大,且下前牙出现松动,影响美观和咀嚼,不敢刷牙,半年前于外院行全口洁治。

        临床检查

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        ▲图1 治疗前面像及口内像

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        ▲图2 治疗前曲面体层片及头颅侧位片

        口外:颌面部双侧基本对称,侧貌突;中度开唇露齿;口内:恒牙,双侧磨牙关系基本中性,前牙覆牙合Ⅰ°,覆盖2mm,上下颌牙列各有散隙6mm,口腔卫生差,下颌前牙牙龈退缩(GR):4mm,31、41松动Ⅰ°~Ⅱ°。

        影像学检查

        X线片示全口牙槽骨中到重度水平吸收;22根周圆形低密度影像;上前牙牙根圆钝;18高位阻生似有囊液,38近中倾斜。

        CBCT示:上下前牙牙槽骨吸收至根尖1/3,唇侧较腭侧骨质吸收更明显。头影测量结果如表1所示。可见患者为骨性Ⅰ类,高角,上下前牙唇倾,上下唇突。

        ▼表1 头影测量结果

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        【诊断与矫治设计】

        模型分析

        Bolton比值:前牙比为77.6%,全牙比为91.1%;拥挤度:上颌为-6.0mm,下颌为-6.0mm;Spee曲线:2mm。

        诊断

        安氏Ⅰ类,毛氏Ⅰ2,骨性Ⅰ类,慢性牙周炎,22根尖周炎。

        矫治目标

        关闭上下散隙;协调前牙冠根比;改善侧貌;建立良好前牙覆牙合覆盖。

        矫治设计

        口腔健康宣教,牙周牙体系统治疗后评估牙周情况,稳定后开始正畸治疗;

        不拔牙矫治,使用隐适美(Invislign)矫治技术配合片切。

        【矫治过程时间表】

        一期使用隐适美病例查看器(Clincheck)设计30步,微调(Refinment)12步,共22个月。

        2012年11月2日,牙周牙体治疗均已完成,牙周医师建议一个月后开始正畸治疗。

        2012年12月14日,iTero全口扫描,上传数字印模,沟通、设计Clincheck后生产。

        2013年1月23日,粘接附件,按设计完成片切,开始戴入矫治器(Aligner)每天20小时。

        2014年4月18日,戴完全部30步后,扫描,进入Refinement,精细调整。

        2015年02月27日,Refinement全部戴完,患者对疗效满意,去附件,进入保持。

        【牙周系统治疗】

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        ▲图3 牙周系统治疗前牙周检查表

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        ▲图4 牙周系统治疗后口内像

        【分期邻面片切设计】

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        ▲图5 Clincheck邻面片切设计

        【治疗过程】

        2013年8月23日

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        ▲图6 戴完第15副矫治器后面像及口内像

        2013年12月13日

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        ▲图7 戴完第23副矫治器后面像及口内像

        2014年4月18

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        ▲图8 戴完第30副矫治器后面像及口内像

        【矫治结果】

        治疗后面像及口内像

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        ▲图9 戴完Refinment第11副矫治器后面像及口内像

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        ▲图10 治疗后曲面体层片及头颅侧位片

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        ▲图11 治疗前后头影重叠

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        ▲图12 治疗后牙周检查情况(2015年4月1日)

        【矫治效果分析】

        患者矫治后面型改善,侧貌良好,开唇露齿纠正,唇齿关系良好。

        上下牙列排齐间隙关闭,尖窝关系良好,双侧磨牙、尖牙中性关系,前牙覆牙合覆盖正常,配合片切,“黑三角”情况减轻。矫治前、后头影重叠比如图11所示,矫治前、后头影测量结果对比如表2所示。

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        ▲图13 治疗前后Clincheck重叠

        ▼表2 矫治前、后患者头影测量结果

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        【临床要点总结】

        牙周炎进展过程中的牙槽骨吸收,造成了前牙的病理性移位,形成创伤进一步加剧牙周组织丧失。可摘戴的矫治器(aligner)对牙齿作用为间断轻力、菌斑控制更方便有效;合理的正畸设计去除前牙创伤、协调前牙冠根比,这均有利于牙槽骨的积极改建。悄然蝶变,患者牙突、嘴突情况解决,对治疗过程、疗效均十分满意。

        支抗的要求:首先需要明确隐形矫治与固定矫治力学原理上的异同。不同于固定矫治力系统中各种形式的拉力,隐形矫治更多依赖包裹牙列的矫治材料的推力。一言蔽之,隐形矫治有利于矢状向支抗的保护,值得重视的是垂直向的支抗控制,在本病例中即对覆牙合的控制。

        覆牙合的控制:固定矫治中,我们在坚硬的不锈钢方丝构建的轨道上滑动移动牙齿,关闭间隙;同样的工作,隐形矫治依靠的是兼具弹性和刚度的aligner;显而易见,隐形矫治更需要类似摇椅弓的设计来控制覆。前牙需大幅度内收时,必须设计前牙的压入,这样才能防止类似“过山车效应”的出现。本病例中我们通过后牙段的附件设计完成了这一目标,同时协调了上下前牙的冠根比。

        转矩的控制:本病例未设计上切牙唇侧附件,添加了powerridge来预防前牙转矩丧失,但治疗后上前牙转矩仍显不足,一方面与牙周炎患者唇舌侧牙槽骨不规则吸收有关,更多与隐形矫治作用原理有关。在最新发布的Clincheck Pro(G6)中,正畸医师能够更好主导矫治设计,可以期待对于前牙内收病例会获得更好的转矩控制。

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