口腔

探寻牙/口腔医学的演进历程和未来的道路

作者:张震康 来源:今日口腔 日期:2016-06-06
导读

         医学作为直接面对人的科学,是一切科学技术中最美和最高尚的,医疗活动应以患者而不是以疾病为中心,在诊断治疗过程中应始终贯穿对患者的尊重、关怀,充分体现“医乃仁术”的基本原则。随着医学模式向“生理-心理-社会-整体”医学趋势的转变,我们不得不把目光投向未来,我国口腔医学发展至今将何去何从?

关键字:  口腔医学 

        医学的起源

        在人类进化过程中,最初人的疾病就是动物的疾病,出现疾病后的自疗或互疗等均是动物的本能体现。从动物进化到直立人,再到后来出现群居后才出现所谓“人的疾病”,出现了自觉互救互治,这就是疾病的起源。

        从这种自觉互救互治行为的出现开始,便产生了医疗,并始终与人类文明相伴;人类文明的过程又始终相伴对疾病的斗争,因此可以说医学是人类文明/文化的一部分,医学的起源伴随着人类的起源。著名的医史学家阿尔图罗?卡斯蒂廖尼(ArturoCastiglioni)曾这样阐述:“医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻这份痛苦的最初愿望而诞生。”这就是医学的起源。

        医学发展阶段和模式

        迄今,医学发展阶段可分为原始经验阶段、巫医阶段、僧侣医学(宗教医学)阶段、经验医学阶段、实验医学阶段、机械论医学阶段、生物医学阶段、生物-心理-社会医学阶段等八个阶段。

        医学发展的最初几个阶段就是靠人类对自然的原始经验和认知。在原始社会,一些族群的长老、部落首领、家族族长等权威往往既是领袖又是医者;对一些久病不愈的危重患者,人们出于对大自然的畏惧,认为是神的惩罚或魔鬼附身,遂出现了自称能和天神鬼魔通话的巫士,通过念咒语、施展魔法等求得保佑和良方,因此才有巫医一家的说法。

        随着宗教兴起,医学进入到僧侣医学阶段,因为宗教与医学有相似的目的,防范邪恶、消除天祸、随身祛病、互助互济、乐善好施、济世利人等。基督教、佛教、道教等均可以说是广义上的医学。约在中世纪公元1000年,宗教改革不再允许僧侣行医,随之出现专门以医疗为职业的群体,自此执业医师诞生,但当时无专门的医科学校,医者凭个人经验积累、师徒传承、父子传承等执业,即经验医学阶段。

        十六世纪后,随着近代科学精神和方法的诞生,意大利和法国最先把自然科学引进到医学中,开创了实验医学阶段。由此,医学被纳入科学的轨道,这是现代医学发展的第一个里程碑。

        从十七世纪开始,也跟当时的文艺复兴有关,法国著名哲学家和医学家笛卡尔开创机械论哲学,对宇宙有了新的认识,被誉为现代哲学之父。其认为人本质上是一架机器,各器官是人的零件,生病是零件出了问题,坏了零件就换一个,医学由此发展到机械论医学阶段。在这个阶段,人体解剖学日趋完善,并出现物理诊断、化学检验、化学药品等,这是医学史上最为辉煌的第二个里程碑。

        然后是生物医学阶段。十九世纪,随着生物学的发展、生物进化论等出现,人们开始质疑机械论医学,认为人不同于机器,最著名的是达尔文《物种起源》的出版。十九世纪下叶,医学除了人体解剖学外,出现了病理学、细胞病理学、生物化学、生物物理学、细菌学、药理与免疫学等,一直持续到二十世纪上叶。

        十九世纪中叶,弗洛伊德提出心理分析学说;1977年,恩格尔提出医学的生物-心理-社会模式,医学由此进入生物-心理-社会医学阶段。

        通过上述历史简要回顾,我们还可以发现一个问题,医学为什么如此与哲学相伴?我们看看一些著名的哲学家都是或曾经是医师:毕达哥拉斯、希波克拉底、亚里士多德、哥白尼、伽利略、达芬奇、培根、笛卡尔、盖伦、阿维森纳、达尔文、哈维、哈勒等,还有意大利文艺复兴时期的旗手、伟大的诗人但丁也是医师。他们要么是著名哲学家兼医学家,要么是著名医学家兼哲学家,这进一步说明医学与哲学相通,医学中许多是哲学问题,哲学中重要部分是探讨人的问题。因为从医学/哲学/宗教和科学的演化上看,医学和宗教同源,目的均是行善救人;哲学和医学是姐妹,相继诞生;科学和医学/哲学/宗教是兄弟,相伴相随(图1)。

        上述八个医学发展阶段,不是截然分开的,时间段上有叠加,前后有交叉,后者否定前者,同时后者又包容前者,这就是我们讲的医学在否定中的否定、发展。

        进入21世纪,可以说开始进入医学发展的第九个模式,即生物-心理-社会-整体模式(Bio-Psycho-Social+HolisticMedicalModel)阶段,医师不应只重视技术本身,而更应关注人体的整体性。

        中西医发展路径形成剪刀差

        中西医同根同源,在远古-古代-公元5世纪左右,中西医基本处于同样的医学阶段,但在公元5世纪后,中医出现了自己的黄金时代,西医则处于中世纪的昏暗期。十七世纪后,欧洲文艺复兴点燃了科学精神,发动了轰轰烈烈的科技革命,还原论、机械论、实证科学将西方医学推向现代西医发展之路,成为当今世界医学主流(见图2“医学树”)。

        其次,中西方社会发展阶段存在时间差。在西方,自然科学从自然哲学中完全分离出来,而我们的自然科学未从哲学中完全分离出来,我们的中医坚守天人合一,不强调还原和分科,一直在哲学里未完全独立出来。西方形成了严密的逻辑思维和成熟的演绎归纳体系,主动吸取自然科学、新发现等一切,重物质实体,重形式结构,重实证验证等等。我们的先贤思考方法是观察和探索,靠感悟、体验进行认知。因此在历史上,中西医发展水平呈现剪刀差。十六世纪后,同根同源的中西医走了两条截然不同的路(图3)。

        但中医博大精深,有非常好的东西我们没有挖掘,解释不清楚,其思想方法不像西方医学是线性的,而是复杂多元的东西。现在还解释不清楚不等于不科学,其可能是潜科学、前科学或准复杂科学。我们正在寻找解决中医发展问题的思想武器、科学方法和高科技设备仪器等,与西医结合。这就是我们讲的学科后时代的整体医学,例如在口腔医学中,牙周病、口腔黏膜病、关节病、肿瘤都可以采取中医中药的方法进行研究和治疗。

        牙医学的起源和演进

        牙医学的起源和演进也类似于医学经过的上述八个阶段。公元前3000年,古埃及已有专科牙医,如ChiefofToother,姓名为Hesi-Re,至今未发现比这更早的有文献记载的专科。中外古代在民间均有散在牙匠,游离于医学之外。

        由于近代牙医学的兴起与一位外科大夫,被称为现代牙医学之父――福查德(Fauchard)有关。牙医最早的治疗手段就是具有外科性质的拔牙,以及后来发展起来的治牙、镶牙也均是和外科一样为手艺性操作。早期的近代牙医大多是外科大夫兼任,所以有一种说法:“牙医学是从外科中分化出来的”,但要注意,这时外科还未完全被医学接受,外科还不能和医科即内科平起平坐。因牙科(医师)的起源和演进与外科相似,但社会地位更低,很长一段时间不被称为医师,如称Treaterforteeth、Operatorforteeth、Toothist。到18世纪,Fauchard首称Surgeon-dentist,和外科一样也不被医界接纳。

        直至1840年,出现全球范围第一所牙医学院(BatimoreCollegeofDentalSurgery),其也是独立于医学院之外;以后,学位制开始实行,这是牙医学发展上的重要里程碑。

        关于牙医师/口腔医师源流脉络(图4),大致如下:①民间牙医师徒传承、父子传授,至今存在;②理发师兼牙医,铁匠兼拔牙,师徒传承;③理发师兼外科兼治牙;④民间外科大夫兼牙医,师徒传承;⑤正规外科大夫兼牙医,专职牙医;⑥正规牙医学院毕业(有学位或无学位);⑦上述①~④再接受正规牙医学院培养毕业;⑧1950年后,中国牙医师接受大医学基础课和临床课包括实习的教育后,更名为口腔医师。

        牙科从手工技艺向学科的转变

        随着牙解剖学、架、等边三角形学说、球面学说、曲线概念、平衡概念、下颌运动轨迹等的出现和阐明,标志着牙科从手工技艺向学科的转变,进入机械论医学阶段。

        此后龋病和牙周病细菌病原学说的创立以及细菌病灶学说的出现和口腔细菌学、口腔病理学等的建立,牙医学进入生物医学阶段。

        这二者皆比大医学晚了近一百年。

        牙医学向口腔医学转变

        成为医学的一个分支――回归大医学

        从医学、外科,以及牙科的演进历程揭示出:牙科从起源就不在医学业内,游离于医学之外发展,即使到了18世纪成立牙医学院,也游离于医学院之外。那时,牙医学教育家自身也未认识到牙医学是大医学的一部分,牙医学院本科也不学习大医学和临床课。大医学也未把牙医学看成自己的一部分,也未曾接纳牙科。在称谓上也亦与临床医学不一样,称Dentistry,牙医师也不称Doctor或Physician,而称Dentist。即使美国哈佛大学牙医学院的年制比一般的多一年,用了Medicine这个词,毕业生的牙医学博士称DoctorofDentalMedicine(DMD),而未写成DoctorofDentistry。但随着医学发展的大趋势,牙医学必将向口腔医学转变成为医学的一个分支――回归大医学。中华人民共和国的牙医学率先实现了这一转变。

        1949年,毛燮均教授在《中华医学杂志》发表《中国今后的牙医教育》一文,确定口腔医学系专业名称,文中提到“牙科应该扩大教学目标,努力开发新知识,以衔接牙科与医学中间的断环,取消不必须之技工练习,节省时间以增加生物学与医学方面之课程,口腔医学与牙科学的分野在于能否很好的联系口腔与机体,因此革新牙医学教育是发展牙科为口腔医学。”1950年,中央人民政府卫生部和教育部批复,同意将牙医学更名为口腔医学;1951年,柳步青教授在成都出版的《中华口腔医学杂志》发表《关于口腔医学的命名问题》一文,提出将牙医学变更为口腔医学。

        我们的口腔医学现在在全世界有如此高的称赞,因为我们国家不称之为牙医而是称口腔医师。我国口腔医学教育和大医学的内、外、妇、儿等医师所受教育一样,接受大医学和各临床医学学科的教育,所以我们称“口腔医师(Stomatologist)”,取得博士学位者称“DoctorofStomatologicalMedicine”,简写为SMD,是大医学中的一个分支,一个学科。所有这一切均受益于新中国成立后,在党的领导和政府的政令推动下把牙医学改革为口腔医学的体制创新。

        中国口腔医学未来走向

        在回应这样一个问题之前,有必要重复理清以下认识:

        中国口腔医学不能再回到牙医学,否则是倒退。本科教育除了学习基础医学课外,必须学习大医学有关临床学科(包括实习)不能少于一年,人文教育和全人品格教育(包括医师职业道德教育)不能少于一年半。口腔本科教育无论5、6、7、8年制都是口腔专业的全科教育,培养目标是口腔医师。理论思考的逻辑必然――口腔医学专业本科教育不能分为牙医学/口腔系和口腔颌面外科学两个亚专业。其实,类似的改革,在我国上世纪80年代已尝试过,但两年后停办,以失败告终。

        口腔一级学科内容比大医学小得多,比大内科也小得多,现在分科越来越细,愈来愈碎,要警惕某些口腔医师知识面愈来愈窄,疏远医学,要警惕自己退变为只有一技之长的工艺师。这种现象一旦成为主流,则会像有的国家把牙科归类于足疗科(Podiatry)等,属高职范畴。要提醒大家的是,执业口腔医师,如果知识浅薄,尤其是大医学知识浅薄,是很危险的。

        不能混淆本科专业教育、学位教育、住院医师培训、专科医师培训、继续教育和职业教育的概念。尤其不能混淆本科教育和专科医师培训概念,教育、培训的含义、目标和方法有很大不同。本科专业教育在诸多教育、教学和培训中,对于培养高级专业人才是最具决定性、最具根本性的最核心环节,属于高级专业人员基石性的全人教育。所有住院医师培训、专科培训、继续教育必须在本科完成之后进行。

        本科教育是大学、学院的校长、院长、教师诸多任务中的第一要务。当今我国约200所口腔医学院/口腔系无论哪一个年制的毕业生都是口腔医师,全国应该约70%~80%是口腔全科医师,服务于农村和城市社区基层口腔医疗机构,约20%~30%是口腔专科医师。

        最后,我还想提醒大家,国家法规定的专业称谓是“口腔医学、口腔医院、口腔科”,不是“牙科、齿科”等;人体解剖学规范的名称是“牙”,动物称“齿”;同样规范的称谓是“口腔颌面外科”,而不是“颌面外科”,不能随意性使用。

        总之,我们不是修理牙的牙匠和技师而是口腔医师;我们已不是口腔颌面部开刀修理师而是口腔医师(口腔颌面外科专科医师别名、称谓等,政府尚未正式出台);我们不仅是牙科医师而是口腔医师;我们不仅培养技术高超的口腔医师而是能关心患者、患者至上、与患者共情的口腔医师。

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