口腔

根管峡区研究进展

作者:樊红霞,魏俨培,陈亮,张雪,于静涛 来源:中国实用口腔科杂志 日期:2017-03-02
导读

         根管峡区是指同一牙根内两根管之间,含有牙髓或牙髓生成组织的一种窄形带状结构。有学者将根管峡区归为管间吻合的一种,意为相邻根管间存在的狭窄腔隙将两根管相通,在水平截面呈“8”字或“C”型的腰部,此类管间吻合称为“根管峡区”。

关键字:  根管峡区 | 牙齿 | 口腔 

  根管峡区结构复杂,常规根管治疗难以对其进行彻底的机械清理、成形和充填而最终导致治疗失败。文章对根管峡区的研究现状进行综述。

   1.根管峡区的形态

  Weller等将根管峡区分为完全管间峡区(completeisthmus,CI)和部分管间峡区(partialisthmus,PI)两类,前者指两个主根管之间完全连续的带状区域;后者指不完全连续且区域大小亦可不等。Hsu等将根尖切除后的横断面用美兰染色,在显微镜下观察将其分为5型:Ⅰ型为2个或3个根管之间没有明显的交通;Ⅱ型为2个根管且根管之间有发丝样的细小连接;Ⅲ型为3个根管且根管之间有发丝样的细小连接;Ⅳ型为根管向峡部突出延伸;Ⅴ型为在横截面上可见两根管间有窄带状连接。

  Fan等通过显微CT对下颌第一、二磨牙的根管峡区进行结构重建后分为4型:Ⅰ型(sheet型),窄而完全连接的峡区;Ⅱ型(sepa⁃rate型),狭窄但无任何连接,不完全峡区;Ⅲ型(mixed型);不完全峡区,其上和(或)下是完全峡区;Ⅳ型(cannular型),在两根管之间是狭窄的管状连接。

  2.根管峡区的发生部位

  有学者表明,根管峡区在恒牙中是很普遍的解剖结构,除了上颌前牙之外,其余均可能出现根管峡区,且较多发生于上下颌前磨牙、上颌磨牙近中颊根、下颌切牙、下颌第一磨牙近中根以及下颌第二磨牙C型根管。其中,发生率最高的是下颌第一磨牙,其发生率达81.9%。其次,峡区在下颌切牙的发生率表现出年龄上的差异,年轻人高于老年人。

  AlShalabi等研究上颌第一、二磨牙发现,根管峡区的发生率不仅与牙位和牙根部位有关,亦与年龄有关,年龄越大,双根管和根管峡区出现的比率越低。vonArx利用根管内窥镜发现,上颌第一磨牙近中根管峡区出现率为22.03%~76.0%,上颌第二磨牙近中根管峡区出现率为4.85%,且距根尖4mm处双根管的峡区发生率近100%,部分管间峡区均较完全管间峡区高。Mannocci等使用Micro-CT对下颌磨牙距根尖5mm内根管峡区进行研究,发现在距离根尖3mm处的发生率最高(50.3%),且下颌磨牙近中根管峡区多为Ⅴ型。

  Vertucci指出,上颌前磨牙在距根尖1~6mm处,越远离根尖,根管峡区发生率越高。有研究表明,25.46%的下颌切牙和13.21%的下颌尖牙出现Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型根管峡区。因此,临床上亦应重视对下颌前牙形态的检查。下颌第二磨牙C型根管形态多样,Cheung等认为,C形根管系统根尖5mm变异最大,以Ⅳ型和Ⅷ型较为常见。值得注意的是下颌前磨牙以及下颌第一磨牙也出现C型根管病例。

  3.根管峡区的清理和充填

  研究表明,有根管峡区存在的患牙的显微手术成功率较没有根管峡区的患牙低。普通镍钛旋转器械预备后的根管横截面为圆形,通常存在根管近远中壁切削过度、颊舌壁和峡区周围未被清理等问题。对于峡区的机械预备,有学者认为峡区不应该使用大于25号的锉进行预备。

  新型三维自调节锉(SAF)是用中空可压缩的薄镍钛网丝制成,在横断面上亦可顺应根管形态自动调节成圆形、扁形或椭圆形等形状。目前国外学者认为,在机用镍钛器械预备后使用SAF锉,并配合超声冲洗对于C型根管的预备较好。

  有研究发现,根管峡区被充填体积只有58.5%,相比主根管(98.7%)明显降低,这可能与根管预备过程中大量牙本质堆积在根管峡区内有关,这些碎屑阻止根充材料和封闭剂进入峡区。另外,有学者对一次性根管治疗后根尖周组织的微生物进行观察发现,仍有一部分细菌以生物膜的形式存在且主要寄居在管间峡区和根管侧支等部位,研究提示,在感染坏死根管内尤其要重视根管的化学预备,化学冲洗可瓦解生物膜,降低根管内微生物的负荷,从而取得较好的远期疗效。

  在不配合冲洗的情况下,根管内有34.6%的空间被碎屑占据;相反,在配合生理盐水与次氯酸钠或乙二胺四乙酸(EDTA)溶液冲洗的情况下,这个比例可降至16.0%和11.3%,这种结果在根管峡区内体现得尤为明显。有研究表明,终末冲洗可以显著提高根管峡区的清洁效率(25%~58%)。有学者对比了EndoActivator、超声、F锉和次氯酸钠液对根管峡区的清理效果,发现各种方法清理效果的差异并无统计学意义,但对距离根尖3mm和5mm的清理效果优于距离根尖1mm的清理效果。Li等应用显微CT和电子显微镜对比观察注射器冲洗液、超声、EndoActivator和光子诱导光声波(photon-inducedphotoacousticstreaming,PIPS)对管间峡区内氢氧化钙的清除效果发现,PIPS和超声的效果较其他两种好,但没有哪种技术可以将氢氧化钙(尤其是根尖部分的)彻底清除。

  也有学者分别用Max-I-Probe(SNI)、EndoVac(EVI)、ModifiedEndoVac(M-EVI)、被动超声荡洗(passiveultrasonicirrigation,PUI)4种冲洗技术对峡区进行清理发现,M-EVI的清理效果较其他3组好。古丽莎等对下颌第一磨牙根管峡区进行清理发现,氢氧化钙糊剂和0.5%次氯酸钠液超声冲洗联合应用可获得较理想的清理效果,并可替代5.25%次氯酸钠液超声冲洗法成为一种安全、有效的根管及峡区清理技术。但是,也有学者认为根管系统内未被预备的面积与根管预备器械并无关系,而与根管系统的复杂性和根管粗细有关,在细且复杂的根管系统里未被预备的区域面积明显减小,因此,峡区的有无并不影响未被预备的区域在根管系统中所占的比例。

  此外,虽然应用1%次氯酸钠液、17%EDTA以及超声冲洗顺序冲洗可有效减少碎屑堆积,但仍有约50%的碎屑未被清除。有学者对比了一次性根管治疗与二次根管治疗中微生物的状况发现,一次性根管治疗无法将根管内尤其是峡区内的细菌彻底清除,且由于坏死组织、碎屑和细菌的堆积导致峡区部分不能完全充填,而二次根管治疗中的诊间封药可以在根充前最大限度地减少细菌滋生。

  相比较于非手术性牙髓治疗,根管峡区的临床意义在根尖手术中同样应得到充分的重视。大多数根尖手术的失败归因于根切断面封闭不良。这种封闭不良可能是由于根管峡区不能正确预备与充填引起的。超声波倒预备仪器,因其预备尖的角度和尖端的独特设计,可以取得较为理想的效果;但有研究表明,超声波倒预备技术有可能导致根管壁微裂的形成,尤其在峡部区域,因此在预备过程中应选择合适的预备工作尖,动作轻柔,压力适当。根尖切除术时,一般要求切除2~3mm根尖,以去除病变的牙根同时获得处理根管内病原物的入路。根尖手术中,对峡区至解剖根尖距离的掌握,可以指导操作者初步确定根尖切除的长度、判断根尖切除后是否会暴露峡区以及确定倒预备倒充填的范围和深度。

  有研究表明,使用显微镜和亚甲蓝染色在根尖切除术中可提高不同层面上根管和峡区的发现率。Gilheany等认为,沿牙根长轴3mm以上的倒预备窝洞可使充填材料达到更有效的根尖封闭。矿物三氧化物凝聚体(MTA)是封闭性和生物相容性均较好的根尖倒充填材料;近年来以iRootBPPlus为代表的生物陶瓷材料应用日益广泛,其为膏状的根管修复材料,无需调制,操作方便。

   4.根管峡区的研究方法

  目前用于根管峡区研究使用较多的设备为扫描电镜(SEM)、显微CT、锥形束CT(CBCT)、手术显微镜,以及透明牙染色法等辅助诊断。其中,SEM主要用于将牙根切片后的体外观察,可清楚看到牙根断面的细微结构。显微CT是一种无创性的技术,能在保持牙体完整的情况下为研究者提供更多层面的牙根断面解剖结构,不会因切割牙体而在牙根断面形成涂层、覆盖狭窄的根管峡区,其分辨率高达200μm,而且能同时对二维图像和三维图像进行分析;其缺点在于费用昂贵、操作费时,故目前仅用于实验室研究而未应用于临床。

  CBCT在临床诊断和应用上显示出来优越性,可一次扫描多层组织,重建后亦可得到三维图像,且在费用方面大多患者可以接受。手术显微镜由于其放大和照明作用已广泛应用于临床,且在根尖手术中有助于对峡区进行精确定位、预备和倒充填。综上所述,根管峡区本身解剖形态的复杂性增加了根管清理的难度,根管系统的不规则部位是器械不能达到之处,机械预备过程中切削下来的牙本质碎屑堆积在根管峡区内,使得根管充填体积减小。因此,对根管峡区的清理要配合大量化学冲洗。传统的根尖手术中,根管峡区的遗漏以及不能充分的清理和充填是导致根尖手术失败的重要原因。手术显微镜的应用有利于根管峡区的发现和清理。

  来源:中国实用口腔科杂志2016年10月第9卷第10期

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