口腔

Onlay植骨延期种植1例

作者:岳喜龙,许胜,任光辉,柳忠豪 来源:中国实用口腔科杂志 日期:2017-03-04
导读

         目前,多种骨增量手术可有效解决这一问题。自体骨是移植材料的金标准,但术后自体骨不可预知的吸收常影响临床效果。本文就1例上颌前牙囊肿摘除术后的病例,取下颌骨外斜线自体骨块Onlay植骨联合Bio-OSS骨粉行骨增量手术,延期种植修复,观察修复后2年的临床效果。现报道如下。

关键字:  植骨 | 种植 | 延期 

  作者:烟台市口腔医院种植中心,岳喜龙,许胜,任光辉,柳忠豪

  种植修复目前已经成为牙列缺损后常见的修复方法,发生于颌骨的囊肿通常会导致大量骨质破坏,尤其是上颌前牙区为囊肿多发部位,临床中摘除囊肿并拔除患牙后通常会造成大面积骨缺损,最终使种植修复面临很大困难。

  目前,多种骨增量手术可有效解决这一问题。自体骨是移植材料的金标准,但术后自体骨不可预知的吸收常影响临床效果。本文就1例上颌前牙囊肿摘除术后的病例,取下颌骨外斜线自体骨块Onlay植骨联合Bio-OSS骨粉行骨增量手术,延期种植修复,观察修复后2年的临床效果。现报道如下。

  1病例资料

  1.1基本情况

  患者男,30岁,既往身体健康,无不良嗜好,2011年于外院行上颌骨囊肿摘除术并拔除上颌前牙,因影响美观,于2012年5月到烟台市口腔医院种植中心要求种植修复。

  患者临床专科检查见21缺失,缺牙区剩余牙槽嵴顶较窄,约2~3mm宽,附着龈高度不足,近远中及咬合间距足,31无明显松动,无叩诊不适,余牙未见明显异常(图1)。锥形束CT(CBCT)检查显示,21区唇腭侧洞穿性骨缺损(图2)。

  

   1.2材料及器械

  Dentium@种植体及种植器械(登腾公司,韩国);超声骨刀、钛钉、螺钉(Stoma公司,德国);Bio-OSS@骨粉、Bio-gide@可吸收胶原膜(盖氏制药有限公司生产,瑞士)。

   1.3治疗计划

  征求患者意见后制定如下治疗计划:于右侧下颌骨外斜线处取自体骨块联合Bio-OSS骨粉行Onlay植骨术,6个月后待新骨形成后行种植手术。

   1.4手术过程

  1.4.1块状自体骨块联合Bio-OSS骨粉Onlay植骨

  常规消毒、铺巾,局麻下于21缺牙区牙槽嵴顶处切开,翻瓣,见唇舌侧洞穿性骨缺损,牙槽嵴顶宽仅约2~3mm;局麻下采用超声骨刀于右侧下颌骨外斜线处取出大小1cm×1cm自体骨块,修整锐利边缘,植入21唇侧骨缺损区,用2颗螺钉固定;腭侧覆盖Bio-gide膜,于自体骨表面及间隙内填塞Bio-OSS骨粉(体积比1:1),覆盖富血小板纤维蛋白膜(platelet-richfibrin,PRF)及Bio-gide膜,用2颗小钛钉固定胶原膜;严密缝合,术后拍摄平行投照,常规抗生素预防感染,10~14d拆线。见图3。

  

  1.4.2种植体植入自体骨块植入6个月后口腔检查见牙龈色泽正常,附着龈高度不足,牙槽嵴顶宽度可(图4)。CBCT检查见21防槽嵴顶宽约5~7mm(图5)。

  

  种植手术:常规消毒、铺巾,局麻下于21缺牙区牙槽嵴顶处切开、翻瓣,见唇舌侧骨量尚可,大球钻平整骨面并定位,常规备洞,最终植入种植体2枚(Dentium@3.6mm×10.0mm),安装覆盖螺丝,21唇侧覆盖Bio-OSS骨粉,严密缝合(图6a~d)。与术后当日比较,术后4个月X线牙片显示:种植体周围骨结合良好(图6f~g)。遂行二期手术,局麻下切开牙龈,安装愈合基台(图6e)。

  

   1.5上部结构修复

  二期术后4周,到种植体行上部结构修复。至上亍钴铬烤瓷联冠修复,采用牙龈瓷恢复附着龈缺损,恢复缺失附着龈,患者对修复效果满意(图7)。修复后1、2年复查,x线牙片显示均未见明显骨吸收(图8)。

  

  

   2讨论

  上颌前牙区囊肿通常会破坏大量骨质,造成骨量严重缺损,种植手术之前往往需要植入骨替代品恢复骨量。目前,临床应用中骨移植材料种类繁多,大体上可分为自体骨、同种异体骨、异种骨和异质骨。但现有大部分骨移植材料仅具有骨引导作用,只有自体骨同时具有骨引导、骨诱导、骨生成等作用。

  自体骨一直被认为是修复骨缺损的金标准,因其为自身组织,避免了排异反应,同时因富含成骨细胞、生长因子、促生长因子等,使其具有良好的骨引导性和骨诱导性。自体骨主要取骨部位为上颌隆突、下颌骨外斜线、下颌骨颏部、肋骨、颅骨、髂骨,Schwartz-Arad等认为,对于牙槽骨缺损,口内临近部位的骨应是最佳的骨移植材料。

  据文献报道,单独使用自体骨移植6个月内最高吸收率可达60%,尤其是在上颌前牙区,由于唇肌的压力,更容易出现明显的骨块吸收,显著影响了骨增量的效果。下颌骨外斜线处骨块结构致密,机械强度较大,有利于力量传导;同时,此位置为膜性成骨组织,有文献报道,膜性成骨的骨组织较软骨成骨骨组织更不易吸收,且术后反应较小、并发症少。

  本病例采用下颌骨外斜线处块状自体骨移植联合Bio-OSS骨粉,将Bio-OSS骨粉填入骨块间隙内,螺钉固定骨块。Adeyemo等指出,保证骨块固定是骨结合的关键因素。本病例中同时应用引导骨组织再生技术(guideboneregeneration,GBR),为新骨生成提供稳定的空间,促进新骨形成,于骨移植材料表面覆盖由自体静脉血离心制取的PRF,同样加快了新骨的形成,较单独使用Bio-OSS骨粉显著缩短了成骨时间及愈合期。

  耿威等研究显示,Bio-OSS颗粒吸收是一个缓慢的过程,植入Bio-OSS骨粉6个月后,Bio-OSS颗粒仅下降10%;同时有学者指出,单纯使用Bio-OSS骨粉和屏障膜扩增牙槽嵴难以达到理想效果。在一些临床研究中观察到自体骨可提供必要的成骨细胞,诱导Bio-OSS颗粒周围的新骨生成,随后Hallman等同样尝试自体骨与Bio-OSS骨粉联合使用,亦取得较好的临床效果。

  周磊等临床研究表明,自体骨移植联合GBR技术的骨增量效果明显优于单独使用自体骨移植。本病例于修复后1、2年复查未见明显骨质吸收,取得了良好的美学修复效果。Donos等通过动物实验研究亦指出,Onlay植骨联合GBR技术显示了较低的骨吸收和并发症的发生。

  本病例为上前牙唇腭侧洞穿性骨缺损,腭侧骨移植材料稳定性较差,影响了成骨效果,如移植胶原骨块或骨板维持腭侧稳定性则成骨效果可能会更好。本例患者角化龈垂直向不足,分析原因可能是由于囊肿摘除时切除牙龈导致,故采用牙龈瓷恢复附着龈高度,取得了满意的美学效果。因本病例观察时间较短,其远期效果仍有待观察。

  此类病例外科手术过程中需注意以下几点:(1)自体骨块需修整,保证自体骨块与受植床形态紧密贴合,去除锋利棱角,避免刺破屏障膜,造成成骨效果不良;(2)取出自体骨块后尽量减少暴露时间,以便保存更多的活性细胞;(3)自体骨块需固定牢靠,建议使用较长的螺纹钛钉,但须注意勿损伤邻牙牙根;(4)软组织缝合尽量做松弛切口,保证植骨区不受压力,以减少骨吸收;(5)在种植体植入过程中,应在皮质骨板上打孔,保证植入区血供充足。

  来源:中国实用口腔科杂志2015年1月第8卷第1期

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