口腔

口腔颌面部软组织损伤的急诊处理

作者:朱亚琴,赵隽隽,江龙,陶疆 来源:中国实用口腔科杂志 日期:2017-03-27
导读

         口腔急诊治疗中,口腔颌面部软组织损伤是最常见的疾病之一。Sastry等报道口腔颌面部外伤约占全身外伤的34%,而其中软组织伤占颌面部外伤的65%。徐晓等曾统计分析上海交通大学医学院附属第九人民医院2001—2005年就诊的10000例口腔急诊病例,外伤比例占到23.68%,仅次于牙痛。

关键字:  口腔颌面 | 软组织损伤 |  

  由于口腔颌面部是人体外露的部位,也是人体美学集中反映的区域,该部位的损伤对患者的容貌和功能影响较大,加上颌面部一些特有的解剖结构,使得急诊处理口腔颌面部软组织损伤应有别于身体其他部位。

  1.口腔颌面部软组织损伤处理特点

  1.1内外兼顾

  由于口腔颌面部的特殊解剖结构,口腔颌面部软组织损伤往往伴有牙损伤或骨折,因此口腔内外都需详细检查,必要时可在局麻下操作。口外伤口缝合后再进行口内损伤的处理,往往会加大治疗操作难度,甚至造成口外伤口的二次损伤。口腔颌面部软组织损伤在检查治疗中可遵循“检查由外至内,治疗由内至外”这一原则。

  1.2口颌系统功能恢复

  口腔颌面部骨骼及腔窦较多,有牙附着于颌骨上,口内有舌;面部有表情肌及面神经;还有颞下颌关节和唾液腺。它们行使着表情、言语、咀嚼、吞咽及呼吸等功能,严重损伤或损伤处理不当将对口颌系统功能造成影响。

  1.3面部美观保持

  由于面部外伤位置的特殊性,患者不仅有治愈的要求,并且有美观的要求,处理不当往往给患者带来生理和心理的双重伤害。因此,口腔科急诊治疗在以抢救生命为前提的基础上,处理面部软组织损伤决不能进行简单粗糙的缝合,必须兼顾整形美容外科原则,减少患者术后面部瘢痕形成。当腮腺、面神经及三叉神经受损,可能导致涎瘘、面瘫、受损三叉神经分布区域麻木感等,应尽早恢复,减轻患者心理负担。

  1.4口腔颌面部血运丰富

  由于血运丰富,伤后出血较多,易形成血肿;组织水肿反应快而重,如口底、舌根或下颌下等部位损伤,可因水肿、血肿而影响呼吸道通畅,甚至引起窒息。另一方面,由于血运丰富,组织抗感染与再生修复能力较强,创口易于愈合,因此清创术中应尽量保留组织,减少缺损,争取初期缝合,伤后24~48h之内甚至更长时间,均可在清创后行严密缝合。

  1.5多学科联合治疗

  头面部解剖结构丰富,上接颅脑,下连颈部,口腔颌面部软组织损伤往往伴有眼、耳、鼻、喉、颅脑和颈部外伤。患者就诊时,需注意询问有无昏迷史,视觉改变;观察有无颈部血肿、颈椎损伤,有无脑脊液从鼻孔或外耳道流出,及时请相关科室会诊。

  1.6注意牙列情况

  牙移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的重要体征,避免漏诊。发现牙齿折断时,牙齿断片有可能遗留在软组织伤口内,可结合X线片协助诊断。

  1.7防止窒息发生

  口腔颌面部位于呼吸道始端,损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物的堵塞而影响呼吸或发生窒息。救治患者时,应注意保持呼吸道通畅,防止窒息。

  1.8防止感染

  颌面部腔窦多,有口腔、鼻腔、鼻窦及眼眶等。在这些腔窦内存在大量的细菌,如与创口相通,则易发生感染。在清创处理时,应尽早关闭与这些腔窦相通的创口,以减少感染的机会。

  2.口腔颌面部软组织损伤类型和急诊处理方法

  口腔颌面部软组织遭受外力的方向、大小、面积和种类的不同,加之口腔内的牙齿在遭受外力时对唇、舌、颊软组织也会产生伤害,并有造成“二次弹片伤”的可能,因此临床上口腔颌面部软组织外伤的类型多种多样。根据致伤原因可分为擦伤、挫伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕脱伤、动物咬伤等。下面简要介绍各种类型软组织损伤的急诊处理原则和方法。

  2.1擦伤

  皮肤或黏膜由于摩擦作用导致表层及真皮乳头层丧失,网状层暴露,有少量出血,并因感觉末梢神经暴露,十分疼痛。创面可因外界环境导致泥沙等异物附着残留。擦伤的治疗:口内黏膜擦伤可不做任何处理,若有大块异物予以去除。口外皮肤擦伤在急诊时必须彻底清洗创面,去除附着的异物,否则将可能导致永久的外伤性纹身。在局麻下用生理盐水反复擦洗创面,必要时可用肥皂水、手术刀、探针、牙刷等工具辅助清创,注意不能将异物推入组织深部。

  异物完全去除后,可用无菌凡士林纱布覆盖;或任其干燥结痂,自行愈合,或外涂抗生素软膏后暴露治疗。如有感染,应先去痂皮后用0.1%~0.2%雷夫奴尔湿敷至无脓性渗出。患者术后6个月内要防止日晒,以免造成色素沉着。

  2.2挫伤

  挫伤通常是由于圆钝的物体撞击或跌倒使皮下及深部组织遭受瞬间冲击、挤压,导致皮下结缔组织、肌肉、骨膜及关节周围软组织的闭合性损伤。皮肤或黏膜并无开放性伤口,伤处的小血管和淋巴管破裂,常有组织内渗血而形成瘀斑,甚至发生血肿。主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。但值得注意的是,有些颌面部的骨折可仅表现为挫伤,在临床诊治中必须加以鉴别诊断。

  挫伤的治疗主要是止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期可用冷敷和加压包扎止血。如血肿较大,可在无菌条件下,用粗针头将淤血抽出,然后加压包扎。已形成血肿者,2d后可用热敷、理疗或中药外敷,促进血肿吸收及消散。血肿如有感染,应予切开,清除脓液及腐败血凝块,建立引流,并应用抗生素控制感染。

  2.3刺伤

  刺伤为尖锐物体刺入机体组织所致的损伤。临床表现为创口小、伤道深,软组织可为双口贯通伤,到骨组织可为盲管伤,刺入物可在组织中遗留或将感染带入深层。处理原则:清创止血,去除异物,如创口较大则需缝合创口并及时注射破伤风抗毒素。

  2.4挫裂伤

  皮肤或黏膜由于较大力量的钝器撞击或摔跤造成表皮和皮下组织裂口形成,更深可累及血管、神经、肌肉和唾液腺。因血痂、血凝块覆盖以及组织张力性复位等原因,有些挫裂伤的伤口较为隐蔽,检查时需用生理盐水将伤口表面清理干净,并做牵拉分离探查,以免误诊和漏诊。挫裂伤应行早期清创缝合术。

  2.5切割伤

  切割伤是由于利器如刀具、玻璃或铁皮切割组织引起的损伤。简单切割伤根据伤口形状做相应的分层对位缝合即可。片切状伤口如边缘过薄,不易对位,可剪去部分组织。缝合前应完善止血,明显的血管断端即使已不出血也应结扎处理。

  2.6撕脱伤

  撕脱伤是较大机械力量将组织撕裂并脱离机体的一种较严重的软组织损伤。如长发被卷入转动的机器中,或者犬类动物撕咬。急诊处理较为复杂,清创缝合术需根据缺损区域的大小决定是否缝合,是否皮瓣转移,是否皮肤移植。

  2.7动物咬伤

  有动物咬伤病史,伤处可见齿痕、不规则撕裂伤、抓痕。大动物咬伤可造成面颊或唇部组织撕裂、撕脱或缺损甚至骨面裸露。急诊处理:伤口应彻底清创,以减少狂犬病发生的可能性。即刻用3%~5%肥皂液彻底冲洗伤口,如果情况允许应尽量避免缝合,保持伤口开放。但由于颌面部的伤口影响美容和功能,因此需要在严谨的伤口处理后缝合。患者不但要及时接种狂犬病疫苗和注射破伤风抗毒素(24h内),伤口周围还要浸润注射人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。浸润数小时后(不少于2h),再行缝合和包扎。伤口深大者应放置引流条,有利于污染物和分泌物的排出。术后使用头孢类抗生素预防感染。

  3.口腔颌面部软组织损伤清创术

  3.1清创术步骤

  口腔颌面部创伤患者只要全身情况允许,或经过急救好转,条件具备,即应尽早对局部创口行清创术。清创术是预防创口感染和促进愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好,总的原则是6~8h内进行。颌面部创口,由于血循环丰富、组织抗感染与再生修复能力较强,在伤后24~48h之内,均可在清创后行严密缝合;甚至超过48h,只要创口无明显化脓感染或组织坏死,在充分清创后,仍可行严密缝合。清创术主要分为冲洗创口、清理创口、止血和缝合4个步骤。

  3.1.1冲洗创口

  冲洗创口的目的在于清除细菌。先用消毒纱布盖住创口,用肥皂水、外用盐水洗净创口四周的皮肤,如有油垢,可用汽油或洗洁剂擦净,注意勿流入伤口内,影响伤口愈合。然后在麻醉下用大量生理盐水或1%~3%的过氧化氧冲洗创口,也可用低浓度的碘伏擦洗或浸泡创口,同时用纱布反复擦洗创面,尽可能清除创口内的细菌、泥沙、组织碎片或其他异物。在清洗创口的同时,可以进一步检查组织损伤的情况。

  3.1.2清理创口

  冲洗创口后,行创口周围皮肤消毒、铺巾,进行清创处理。尽量清除口内的异物,采用生理盐水反复擦洗,必要时可用手术刀、探针、牙刷、刮匙等工具辅助清创,部位较深的异物需通过影像学辅助诊断定位。如创口有急性炎症、异物位于大血管旁、定位不准确、术前准备不充分或异物与伤情无关,可暂不摘除。坏死组织是细菌的“温床”,其厌氧环境会影响白细胞的功能,包括迁移、噬菌和杀菌作用,因此确已坏死的组织要修剪去除。

  但口腔颌面部血运丰富,组织抗感染与再生修复能力较强,创口易于愈合;清创术原则上尽可能保留颌面部受伤组织,减少缺损,争取初期缝合。唇、舌、鼻、耳及眼睑等重要部位的撕裂伤,即使大部分游离或完全离体,只要没有感染和坏死,也应尽量保留,争取缝回原位,仍有可能成活。清创时应注意探查有无面神经和腮腺导管损伤,有无骨折等,特别是面颊部和腮腺咬肌区如有损伤,应争取在清创后一期进行修复,如行神经吻合、移植术,腮腺导管重建以及骨折内固定术。

  3.1.3止血

  颜面部血供丰富,有较多小动脉交错供血,一般压迫止血法如不能奏效,可于麻醉前以血管钳钳夹止血,但不能盲目钳夹,以免损伤重要神经或其他组织,如面神经分支等。

  3.1.4缝合

  首先要缝合、关闭与口、鼻腔和上颌窦等腔窦相通的创口。对裸露的骨面应争取用软组织覆盖。创口较深者要分层缝合,消灭死腔。对面部创口的缝合要用小针细线,创缘要对位平整,寻找标志点、细致缝合。对估计有可能发生感染者,可在创口内放置引流物;已发生明显感染的创口不应进行初期缝合,可采用局部湿敷,待感染控制后,再做处理。如有组织缺损、移位或因水肿、感染,清创后不能进行严密缝合时,可先进行定向拉拢缝合,使组织尽可能恢复或接近正常位置,待控制感染和消肿后再进一步缝合。

  3.2不同部位软组织清创术特点

  3.2.1舌损伤

  舌组织有缺损时缝合创口应尽量保持舌的长度,将创口按前后纵行方向缝合。不要将舌尖向后折转缝合,以防舌体缩短,影响舌功能。如舌的侧面与邻近牙龈或舌的腹面与口底黏膜都有创面时,应分别缝合各部位的创口;如不能封闭所有创面时,应先缝合舌的创口,以免日后发生粘连,影响舌活动。还要注意舌组织较脆,活动性大,缝合处易于撕裂,故应采用较粗的丝线(4号以上缝线)进行缝合。进针距创缘要稍远,深度要深。尽可能多带一些组织,以防创口裂开或缝线松脱,最好加用褥式缝合。

  3.2.2颊部贯通伤

  颊部贯通伤的治疗原则是尽量关闭创口和消灭创面。无组织缺损或缺损较少者,可由内至外将口腔黏膜、肌和皮肤分层缝合。口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较多者,应严密缝合口腔黏膜,关闭穿通创口。面颊部皮肤缺损应立即行皮瓣转移或游离植皮,或做定向拉拢缝合。如遗留缺损,以后再行整复治疗。较大的面颊部全层洞穿型缺损,可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合,消灭创面。遗留的洞形缺损,后期再行整复。如伤情和条件允许,也可在清创时用带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣及植皮术早期修复洞穿缺损。

  3.2.3腭损伤

  硬腭软组织撕裂伤进行黏骨膜缝合即可。软腭贯穿伤,应分别缝合鼻腔侧黏膜、肌肉及口腔侧黏膜。如硬腭有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者,可在邻近转移黏骨膜瓣,封闭瘘口和缺损,或在硬腭缺损两侧做松弛切口,从骨面分离黏骨膜瓣后,将贯通口处拉拢缝合。松弛切口硬腭骨面裸露处可自行愈合。如腭部缺损太大,不能立即修复者,可做暂时腭护板,使口腔与鼻腔隔离,以后再行手术修复。

  3.2.4唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤

  唇、舌、耳、鼻及眼睑的断裂伤,如离体组织尚完整,伤后时间不超过6h,应尽量设法缝回原处。缝合前,离体组织应充分清洗,并浸泡于抗生素溶液中。受伤部位应彻底清创,并修剪成新鲜创面,用细针细线进行细致的缝合。术后妥善固定,注意局部保温,全身应用抗生素,有条件可加用高压氧和高氧液治疗,以增加成活率。

  3.2.5腮腺、腮腺导管和面神经损伤

  腮腺区经常遭受切割伤或撕裂伤,导致腺体暴露、导管断裂和面神经损伤。首诊时要注意对该部位上述结构的检查,对于单纯腮腺腺体损伤,清创后对暴露的腺体组织进行缝扎,然后分层缝合创口,术后绷带加压包扎7d左右,其间可辅以抑制唾液腺分泌药物(如阿托品)。对于腮腺导管和面神经损伤,可根据情况分别采取导管吻合或重建、神经吻合或移植。

  4.口腔颌面部软组织损伤急诊处理中整形美容外科原则

  随着社会经济的发展和生活水平的提高,人们对自身外观的重视度也随之加强。当面部遭受外伤时,患者往往有着强烈的恢复美观要求,特别是儿童患者,家长期望值较高,处理不好往往给患者带来生理和心理的双重伤害,并导致医患纠纷产生。因此,急诊处理口腔颌面部软组织损伤时必须兼顾整形美容外科原则,减少患者术后面部瘢痕形成。

  4.1术区准备

  创口内的异物及坏死组织碎片应彻底清除,以免影响日后创口良好愈合或造成愈合后瘢痕的色素沉着。

  4.2器械和缝合材料的选择

  “工欲善其事必先利其器”。美容外科的器械必须精巧、细小和锐利。缝合时选用的缝针和缝线也应根据创伤的部位和深度做出合适的选择。皮下组织及真皮层可采用5-0可吸收线,并注意要把线结埋于深层。皮肤的缝合可采用6-0或7-0聚丙烯缝线,其组织反应小,一般不致遗留针眼瘢痕。另外,无张力的创口也可用免缝生物胶或胶带粘合。

  4.3创区修整

  如果创缘整齐就不需要修整,在辨明各组织具有的关键标志点后,将损伤组织准确对位,分层缝合;对创缘不齐的挫裂伤,可沿伤口两侧切除少许组织使创缘整齐,这样愈合后瘢痕较小。对小面积软组织缺损可设计邻近皮瓣旋转、滑行、推进等方法修复。对严重的深部软组织损伤可设计远位皮瓣进行修复。牵涉到眼鼻口唇等器官损伤的应尽量保留其组织,必要时可设计“Z”成型、“V-Y”成型等术式,改变创口走向,以免后期瘢痕挛缩影响外观。

  4.4完美精细的美容缝合

  在严格逐层缝合不留死腔的基础上,还要注意缝合时将张力分布到皮下和真皮深层,使真皮浅层和表皮层张力小和无张力,以减少皮肤表面瘢痕的形成。可配合免缝胶带减小皮肤张力。通常一个长条形切口的缝合顺序可以按照“二等分原则”进行,缝合时从创口的中心开始向两边平分做定位缝合,依次加针。边距、针距应适当,注意边距宜小、针距宜大。一般针距4~5mm,边距2~3mm。缝合时进针角度应与皮面垂直,带或不带皮下组织,使创缘平整并稍外翻。如果遇到两侧组织厚薄不均时,可采用一侧真皮水平褥式缝合。最后,由于面部外伤常累及眼、鼻、唇等器官,应依据结构特殊性,精细对位缝合。唇部修复时则应首先将唇红、唇缘、唇珠、人中脊等重要解剖标志对位缝合,避免错位。

  4.5术后处理

  术毕创口常规稍加压包扎,不便包扎的部位可涂少许抗生素软膏。面部创口尽可能早暴露;较大较深出血较多的创口包扎时间应长一些。待创口无明显肿胀及渗出时,可暴露创口。应2~3d换药1次以保持创口清洁,在不至于发生创口裂开的情况下争取尽早拆线,有张力的切口缝线可适当延长拆线时间,必要时可用创可贴在拆线后固定创口部位2周。

  综上所述,口腔颌面部软组织损伤具有其自身的特点,口腔急诊医生应当在保证患者生命安全的前提下,根据损伤部位、范围、程度、形态、周围组织情况,采用整形外科的缝合技术和原则,结合自己的临床经验,灵活并有创造性地进行治疗。只有按照整形外科的要求对口腔颌面部软组织损伤进行及时、规范和精细的处理,才能满足患者日益提高的医疗需求。

  来源:中国实用口腔科杂志2016年7月第9卷第7期

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