口腔

颞下颌关节强直治疗进展

作者:赵界云,何冬梅 来源:中国实用口腔科杂志 日期:2017-04-12
导读

         颞下颌关节强直以张口受限为特点,易合并颌骨畸形和睡眠呼吸暂停低通气综合征,是临床治疗较为困难的一种疾病,容易复发。将颞下颌关节强直进行分类对于其治疗有重要的指导作用,目前常用的分类有2种。

  作者:赵界云,何冬梅,上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔外科,上海市口腔医学重点实验室

  

       颞下颌关节强直以张口受限为特点,易合并颌骨畸形和睡眠呼吸暂停低通气综合征,是临床治疗较为困难的一种疾病,容易复发。将颞下颌关节强直进行分类对于其治疗有重要的指导作用,目前常用的分类有2种。1986年,Sawhney等根据X线断层片和术中所见,将颞下颌关节强直分4型。该分类的优点在于根据X线影像学进行了分类,有利于指导临床治疗。但是,由于X线片的影像重叠和清晰度问题,往往对关节整体情况缺乏全面的了解,尤其是内侧部分是否存在髁突残余和关节盘等不易判断。

  2006年,杨驰等基于CT扫描后的冠状面重建影像,对是否存在残余髁突结构的颞下颌关节强直提出了4型分类,2008年又对其进行了补充,除了按照关节强直本身分类之外,增加了伴发颌骨畸形、咬合关系紊乱和呼吸道结构紊乱的分类,命名为ADMB分类。该分类建立了完整的诊断体系,对于临床更全面准确地制定治疗计划,尽可能保存关节附件有较好的指导作用。本文依据此分类方法对目前颞下颌关节强直的治疗进展做一综述。

  1.颞下颌关节外侧成形术

  外侧成形术适用于存在髁突残余结构的颞下颌关节强直类型(杨驰分类A2、A3型)。1998年Nitzan等采用切除关节外侧黏连骨球,保留内侧完好的髁突及关节盘的方法,用于4例患者的治疗,取得了较好的效果。杨驰等在其基础上,采用颞筋膜脂肪瓣或腹部游离脂肪填塞外侧去骨后的间隙,消灭死腔,有效防止了复发,并将此方法命名为外侧成形术。与完全去除骨性融合和内部残存髁突及关节盘的间隙成形术相比,外侧成形术手术创伤小、时间短,且保存了髁突继续生长发育的潜能。但该方法对于残余髁突头的横径小于1/3正常髁突头的情况须慎重,因其无法保持稳定和承受压力,易出现吸收、移位,导致咬合错乱和下颌支高度降低等。而对于双侧采用外侧成形术的患者,术后有出现开的可能,须进一步行正畸治疗。

  外侧成形术的手术重点是尽可能保存功能正常的关节结构,但由于残余髁突位于骨球内侧无法直视,且距离颅底和外耳道较近,易损伤上述结构,因此有学者采用导航技术指导骨球切除。陆川等采用计算机软件进行术前设计,明确骨球范围及其与髁突残余的关系,设计数字化导板并采用快速成型技术制作完成,术中用以指导骨球的截除,对周围重要解剖结构进行保护,大大提高了手术的准确性和安全性,节省了手术时间。

  2.关节重建术

  关节重建术适用于无髁突残余结构的颞下颌关节强直(杨驰分类A1、A4型)。目前常用的重建材料及方法包括:自体组织移植、人工关节置换和牵引成骨关节重建3种类型。

  2.1自体组织移植

  2.1.1带软骨肋骨移植

  自体组织移植中,带软骨肋骨仍然是关节置换的最佳材料。自从1920年Gillies首次报道使用带软骨肋骨重建颞下颌关节以来,许多学者的研究表明,带软骨肋骨移植的优点有:(1)肋骨与肋软骨的结合是具有内在生长潜力及适应性生长的结构基础,近似于髁突生长中心,自身移植有时可以促进下颌的生长发育,因此用于生长发育期的儿童被认为是“生长中心移植”;(2)自体带软骨肋骨在组织结构和生理学上都与下颌骨的髁突相似,可塑性强,无退行性变,带软骨肋骨植入后可适应关节面的功能,最后形成近似正常的髁颈和髁突,表现有软骨膜覆盖,软骨细胞代谢率很低,易于存活并生长,不易变形;(3)自体带软骨肋骨游离移植为翼外肌的再附着提供了机会。肌肉的附着可形成关节囊,有利于下颌的前伸和侧向运动;(4)自体骨材料不会有排异反应,且可形成永久性骨结合,在功能上形成生物改建;(5)供肋区很少见并发症,且只要保护好供肋区的骨膜,术后1年内肋骨常可再生,在生理和心理上极大地减轻了取肋对患者的伤害;(6)选取自体骨移植较其他代用品移植手术费用相对低廉,对于发展中国家而言,是更为经济适用的选择。

  但是,也有许多报道表明,带软骨肋骨移植可出现吸收、生长欠佳或过度生长。Perrott等在曲面体层片上通过测量带软骨肋骨移植后下颌升支1年以上的高度变化发现,生长期患者62.5%出现吸收,37.5%生长正常,未出现过度生长,平均吸收2.8mm;成人患者88%出现吸收,平均吸收5.7mm。他们认为,带软骨肋骨移植后的生长情况主要与保留的表面肋软骨的量有关,10~15mm容易出现过度生长,2~4mm易出现生长迟缓或吸收,而5mm左右较好。Ko等对儿童患者的头影测量结果研究发现,下颌升支高度平均增长7.1mm,62.5%的患者出现过度生长。由于此前的研究均是在二维平面上的测量,对于颌骨生长真实情况的反映有偏差,因此Huang等通过对成人患者CT的三维测量发现,下颌支高度平均吸收2.44mm,占移植骨高度的6.2%,并且发现吸收主要发生在移植骨与下颌支的接触部分,而移植骨与关节窝接触的部分主要表现为改建,故可采用长钛板及长螺钉穿过下颌支舌侧骨板,将肋骨固定于下颌支外侧以增加固定的稳定性。

  Kaban等于1990年提出的治疗方案为:(1)强直组织的扩大切除;(2)患侧冠突切除;(3)必要时切除对侧冠突;(4)颞肌筋膜或软骨颞下颌关节内衬垫;(5)肋软骨重建下颌支;(6)坚强内固定;(7)早期下颌运动和物理治疗。2009年,Kaban等又将治疗计划进一步改进为:(1)扩大切除强直组织(纤维性或骨性);(2)患侧冠突切除;(3)如果通过第1、2步未获得大于35mm的最大开口度或达到健侧关节脱位运动时的位置,则将对侧冠突切除;(4)如果自体关节盘能够修复保留,则应保留复位,否则用颞肌筋膜瓣进行修复;(5)髁突重建主要采用牵张成骨或带软骨肋骨移植+坚强内固定;(6)下颌骨的早期功能训练。如果采用牵张成骨进行髁突重建,可以在手术当天开始开口训练;如果采用带软骨肋骨移植,则要在颌间固定10d后开始训练;(7)所有患者都必须进行进一步的物理治疗。

  研究表明,带软骨肋骨移植的复发率为3.6%~23.5%。单纯带软骨肋骨移植的复发率高达40%,而加用颞筋膜脂肪瓣的复发率显著减低至2%。为有效预防复发,手术中应注意:(1)充分去除粘连骨球,形成25px以上的截骨间隙,对于儿童患者,最好去除骨球内侧的骨膜;(2)带软骨肋骨要有足够的长度,其中软骨的长度儿童宜少于5mm,以防止移植肋骨过长;(3)采用6孔小钛板和至少3个以上长螺钉穿过下颌支舌侧骨板,双层皮质骨固定,以增加移植骨的稳定性;(4)截骨间隙使用颞筋膜脂肪瓣和(或)游离脂肪填塞,以预防复发;(5)为防止肋骨吸收,可在术中和术后使用后牙增高板,减轻移植骨负荷。

  2.1.2喙突移植

  20世纪70年代洪民等最早报道了使用喙突治疗颞下颌关节强直,之后使用喙突治疗颞下颌关节强直的病例时有报道,其优点有:(1)形态较好,喙突顶端通常较为圆钝,与重建关节窝可形成点与面的接触关系,从而减少了骨断端接触面积,也有利于重建关节的自由运动。喙突升支部骨块比较挺直,其上端尖锐,下端宽阔,骨质结构和力学性能与髁突接近,新建的关节头呈点状接触,有利于假关节运动。(2)由于移植的喙突取自自体,无免疫原性,不会发生排斥反应,且就近取材、不破坏其他结构,手术简便,无须特殊手术器械,可以减少肋骨移植等损伤,也可减少使用钛金属髁突的昂贵费用,在基层医院应予重视。(3)关节强直患者的喙突通常伸长增厚,骨质较硬,较适合坚固内固定,从而使患者在术后2~3d即可开始张口训练,可早期干扰骨断端与周围组织的粘连。(4)咀嚼肌剥离后,下颌骨与咀嚼肌重建新的附着,有利于下颌骨前伸及关系、下颌骨升支高度的恢复,明显改善面容。有利于发挥下颌骨有效的杠杆和力偶作用,较好地恢复新关节的功能。(5)复发率低。可消除颞肌的牵拉作用,避免开,并可恢复去骨后间隙的正常高度,同时可消除空腔,减少空腔内再度纤维化甚至骨化的机会,由于喙突骨质致密,边缘光滑,再粘连的发生率甚少。喙突移植术后疗效的随访文献报道有限,鲜有对生长情况的定量分析。

  Liu等将48例强直患者随机分为2组,通过CT三维重建后测量得出,使用颞肌筋膜瓣的患者下颌升支平均吸收1.8mm,而未使用颞肌筋膜瓣的患者下颌升支平均吸收4.2mm;此外,使用颞肌筋膜瓣的患者平均张口偏斜2.8mm,也较不使用的患者(平均4.6mm)为好,说明颞肌筋膜瓣的应用能减少移植骨吸收和张口偏斜的加重。Huang等分析CT重建测量结果显示,喙突平均吸收5.41mm,占移植骨高度的21.9%,并发现喙突垂直向的吸收大于肋骨,可能是由于喙突尖锐的形态引起局部骨压迫吸收,从而使高度降低,并发生圆钝改建。研究表明,喙突移植的复发率为2.1%~20%。

  使用喙突植入时应注意:(1)喙突必须有足够的长度和宽度,但不能过长,在术中检查被动开口时,喙突顶部向前移动不能有骨的阻挡。(2)喙突末端不宜过尖,以免受力后更容易吸收。成年患者易出现骨吸收,其远期稳定性和下颌运动功能尚需进一步观察。(3)不要破坏喙突顶部的光滑性,术中用骨膜下剥离的方法,妥善保护正常软组织,保持骨膜与肌腱的连续性,一定时间内,肌肉可以再附丽,以恢复软组织接近正常解剖形态和有关的生理功能。

  2.1.3胸锁关节移植

  1971年,Snyder等研究发现,胸锁关节也有关节盘,在组织学和解剖学上和颞下颌关节相像,同样是一个与髁突相当的生长中心。Korula等于1991年报道了10例行胸锁关节移植治疗关节强直的患者,平均年龄13岁,术前最大张口度均不足5mm,随访1~3年后达28.8mm。Singh等结合颊脂垫的移植发现,除显著增加张口度以外,术后疼痛视觉模拟评分(VAS)由6.9下降至0,前伸运动及侧方运动均得到明显改善,但有着不同程度向患侧的下颌偏斜。

  胸锁关节移植的优点是:同样具有生长中心,具有关节盘结构,锁骨头具有与髁突类似的典型的软骨层,分布有软骨细胞,有显著的适应性与重塑性。皮质骨与松质骨丰富,利于移植,可用于年龄较大的患者,但长期疗效还需进一步的观察及更大的样本量。而缺点是:手术相对复杂,对供区的损伤较大,且有损伤大血管及术后骨折的风险,因此临床用于治疗颞下颌关节强直的报道较少。

  2.1.4人工关节置换术

  人工关节最早由Carnochan于1860年提出,近年来成为欧美国家广泛用于临床的一种关节重建方式。其与自体骨组织移植相比,最大的优点是稳定不吸收。2015年Wolford等报道了应用TMJConcepts个体化人工关节治疗56例患者20年的随访结果,未出现因假体磨损、断裂和应用失败而取出的病例。此外人工关节还避免了开辟第二术区、节约了手术时间,可以立刻行使关节功能,获得理想、稳定的咬合关系,提高咀嚼能力;无植骨后坏死或吸收的风险;对关节疼痛及开口受限改善明显。结合游离脂肪移植,不易发生异位骨形成,目前尚未有强直复发的报道。

  其缺点是:人工关节是异体材料,可能存在排斥反应及金属疲劳、断裂等。且人工关节价格昂贵,目前在我国还不能广泛使用。目前有关人工关节治疗关节强直的研究报道不多。2008年Mercuri等率先报道采用TMJConcepts(Ventura,CA)个体化人工关节结合腹部游离脂肪移植治疗20例33侧关节强直的效果,经过平均50.4个月的随访(24~108个月)张口度显著改善(由术前的11.75mm提高到术后的32.9mm);2010年,Loveless等报道应用3种人工关节(TMJImplants,Golden,CO;TMJConcepts,Ventura,CA;和W.LorenzSurgical,Jacksonville,FL)治疗14例关节强直的效果,与22例插入间置物的关节成形术比较,对于张口度及疼痛改善无显著差异。

  2016年,Gerbino等报道了分别应用Biomet标准型和个体化人工关节治疗12例关节强直1年以上的随访效果,张口度由7.9mm提高到26.5mm,但有3例患者出现咬合改变;同年,Wolford等报道应用TMJConcepts个体化人工关节结合游离脂肪移植治疗32例关节强直1~14年(平均68个月)随访结果,张口度由14.5mm提高到35mm,无复发病例,游离脂肪移植于人工髁突周围可以有效预防关节强直的复发。人工关节置换术以往需要两次手术进行治疗,第一次手术解除关节强直,之后进行CT扫描后二次进行手术安装。

  Chandran等利用CAD/CAM辅助技术将假体扫描后导入计算机软件,模拟假体摆放位置进行术前设计,并确定截骨线位置、截骨深度及方向等,最后利用快速原型技术制作截骨导板及定位导板,一次手术完成强直解除、颌骨骨面修整及假体植入,准确地定位假体摆放位置,保护了术区神经血管,节约了手术时间。

  2.1.5牵引成骨

  1999年Stucki-McCormick等首先将牵引成骨技术应用于颞下颌关节强直的治疗。许多学者的研究表明,牵引成骨可以有效增加成骨量(8~22.5mm),尤其是对严重颌骨畸形导致的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗有重要意义。其优点是:可以避免植骨,在延长骨组织的同时解决软组织量不足的弊端,很好得恢复形态和功能。其缺点是治疗周期长,需要二次手术取出牵引器,并有报道显示,成人患者牵引后髁突平均吸收6mm。

  手术中需注意的一点是牵引器的安装方向,应使传送盘能够向着关节窝的方向移动,以形成一个近似正常的关节形态。牵张速率的控制是保证治疗成功的关键,牵张速度过慢时易出现骨痂导致早期骨融合而使牵引时疼痛明显,甚至牵引不动,速度过快导致间隙内纤维组织增多,造成骨不愈合。国内学者一般以1.0mm/d的速度为标准,牵张频率为2~4次/d。

  综上所述,颞下颌关节重建治疗关节强直的方法多种多样,研究表明各种方法对于张口度的改善无显著性差异,具体方法的选择要结合患者的具体情况及医生的手术技能。

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