口腔

磨牙位点保存后进行种植修复及软组织增量的1例报告

作者:赵丽萍,詹雅琳,胡文杰,王浩杰,危伊萍,甄敏,徐涛,刘云松 来源:北京大学学报(医学版 日期:2017-05-23
导读

         本研究完整展示了1例针对牙周一牙髓联合病变磨牙的病情分析,采取微创拔牙结合位点保存和游离龈移植术创造良好软、硬组织条件,获得最终较好种植修复效果的具体实施步骤,积累了针对此类问题的临床经验。

  临床上,常规拔牙后牙槽骨的自然愈合存在不同程度的牙槽骨吸收,影响未来的种植体植入修复位置,角度及软、硬组织处理。研究表明,采取微创拔牙和位点保存技术可以减少牙槽骨吸收,显著保留牙槽嵴宽度及高度,减少或避免种植治疗同期实施复杂的植骨手术。另有文献指出,种植体周围至少需要2mm的角化龈及1mm的附着龈,方能维护种植体周围组织健康,获得长期稳定疗效。

  本研究完整展示了1例针对牙周一牙髓联合病变磨牙的病情分析,采取微创拔牙结合位点保存和游离龈移植术创造良好软、硬组织条件,获得最终较好种植修复效果的具体实施步骤,积累了针对此类问题的临床经验。

  1.病史及临床检查

  1.1病史

  患者,女,57岁,2013年6月以主诉“右下后牙牙龈肿包20天”于外院对症处理后就诊于北京大学口腔医院牙周科,患者6年前曾于本院行患牙冠修复,数年前行牙周洁治,未定期复查。患者全身健康,无过敏史,否认吸烟,刷牙2次/d,横、竖结合。

  1.2口腔检查

  患者46烤瓷冠修复,颊侧牙龈近根方可见一瘘管,红肿、溢脓,与牙周袋相通,牙周袋探诊深度(probingdepth,PD)于颊侧中央达10mm,舌侧中央7mm,余位点3~5mm;松动Ⅱ度。

  x线片显示:根管内高密度充填影,欠填,根分叉处大面积低密度影,根尖区有小范围低密度影;47存在冠缘悬突,48近中水平阻生(图1)。患者口腔卫生状况差,牙石++,色素沉着,前牙PD2~3mm、出血指数(bleedingindex,BI)1—2;后牙PD散在3~5mm、BI3~4,附着丧失可及。17、26、36、47冠修复,27缺失。

  

  图146去冠后术前及根尖片

  1.3诊断

  患者诊断为:46牙周-牙髓联合病变,慢性牙周炎,上颌牙列缺损,48水平阻生,47不良修复体。

  2.病情分析及治疗计划

  针对口腔卫生状况差,去除病因,控制炎症,恢复全牙列牙周健康。46局部对症处理控制炎症后,微创拔牙同期进行位点保存,保留并创造良好的骨组织三维形态,拟择期种植修复。为确保微创拔牙位点保存区域严密缝合导致的前庭沟变浅,必要时进行前庭沟加深和角化龈增宽。择期拔除48。

  3.治疗过程及结果

  3.146微创拔牙同期进行位点保存术

  46局部冲洗上药,全口牙周基础治疗恢复牙周健康,创造手术条件。46微创拔牙同期进行位点保存术(图2)。

  

  图246微创拔牙及位点保仔术

  46采取沟内切口,离断嵴顶纤维,涡轮裂钻分根,微创拔除46,于47近中及45远中轴角处附加纵切口,翻开粘骨膜瓣,彻底清除肉芽组织,暴露新鲜骨面,见46颊侧骨板薄,中央及近中呈“V”形缺损,于拔牙窝内植入Bio-Oss(Geistlich,Wolhusen,Switzerland,0.5g,0.25~1mm),使植骨材料与近、远中骨嵴顶高度和宽度平齐,表面覆盖修剪好的Bio.Gide膜(Geistlich,Wolhusen,Switzerland,25mmx25mm),颊侧采取骨膜减张切口松弛龈瓣,颊侧龈瓣冠向复位后严密缝合,完全关闭创口。术后即刻M服布洛芬缓释胶囊(0.3g)和阿莫西林胶囊(0.5g),术后7天M服阿莫西林胶囊(0.5g,每日3次),0.12%(体积分数)醋酸氯己定溶液含漱(10mL,每日2次,4周)。术后即刻进行平行投照根尖片和锥形束CT(cone.beamcomputertomography,CBCT)检查(图3)。

  

  图346术后即刻平行投照根尖片及锥形束CT矢状截面

  3.246种植治疗

  46微创拔牙和位点保存6个月后进行种植修复。拍摄平行投照根尖片及CBCT,了解骨形成情况。影像学显示术后6个月拔牙窝内植骨材料保持一定的量,部分失去原有颗粒状形态,但仍可分辨出与周围自体骨的分界(图4)。

  

  图446术后6个月平行投照根尖片及锥形束CT矢状截面

  种植术前根据研究模型和CBCT结果进行分析。由修复科医生制作手术导板,选择Straumann软组织水平种植体系统(Straumann,瑞士)4.8mm×10.0mm宽颈(wideneck,WN)种植体。46嵴顶位置从45远中向47近中纵切口,翻开粘骨膜瓣,测得牙槽嵴顶中央处颊舌向宽度为9.5mm,通过导板定位,专用钻序列预备植入床,并收集自体骨屑备用。植体植入后,颊侧远中位于骨嵴顶冠方0.5~1.0mm,余位置与骨嵴顶平齐。安装愈合基台WN3mm,将自体骨屑置于颊侧远中覆盖植体暴露区,复位龈瓣后对位缝合,即刻测量植体初期稳定性,测得种植体稳定性系数(implantstabilityquotient,iSQ)为49。术后x线片显示植体位置准确,近、远中骨高度密度良好,植体根方约2mm位于自体骨内(图5)。

  

  图546种植治疗过程

  3.346角化龈增宽和前庭沟加深术

  术后6个月复查,患者口腔卫生情况一般,菌斑软垢中等,植体稳定,近、远中骨高度良好,与前后邻牙相应牙槽骨协调,46角化龈缺如,前庭沟稍浅,45、47角化龈3—3.5mm。自47近中轴角垂直切口,冠方沿龈乳头颊侧膜龈联合处延伸至45远中轴角,与47同理行垂直切口。分别在切口起止处做纵切口,小心分离半厚瓣,翻瓣形成冠根向达8mm的梯形受植区,受植区冠方宽约12mm,根方宽约18mm,将牙槽黏膜与骨膜缝合达到根向复位固定,使前庭沟加深。

  自24~27距龈缘3mm处按受植区大小取带少量结缔组织的游离龈瓣,修整后置于46颊侧受植区与受植区冠方及近、远中角化龈边缘对位严密缝合,游离龈瓣根方与骨膜缝合固定。游离龈瓣近中、中央、远中3处自其根方骨膜分别围绕45、46、47牙冠或植体十字缝合,交叉固定龈瓣,充分贴合受植床,避免血肿,供瓣区佩戴牙合垫压迫止血(图6)。

  

  图646游离龈移植术

  3.446种植修复

  角化龈增宽术后5周,由修复科医生完成最终修复(图7)。3.546种植修复后6个月复查患者全口口腔卫生情况良好,患者自诉咀嚼良好。46植体稳定,平行投照x线片显示近、远中骨高度良好(图8),颊侧角化龈宽度7mm,术后效果保持稳定。

  

  图746种植修复

  

  图846修复后6个月

  来源:北京大学学报(医学版)2016年12月第48卷第6期

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