口腔

先天性少牙畸形咬合重建种植修复

作者:佚名 来源:Geistlich 日期:2017-09-01
导读

         先天性少牙畸形咬合重建种植修复

关键字:  先天性少牙畸形 

        一

        材料与方法

        1.病例简介21岁男性患者,主诉:要求恢复咀嚼功能及美观。患者口内除上下颌第一磨牙外均为乳牙,且为重度磨耗(有夜磨牙),曾就诊于南京某医院,要求拔除乳牙种植修复,后因个人原因未做治疗。现自觉严重影响咀嚼,来诊要求修复,对功能和美观有较高的要求。无吸烟史、无家族史,既往体健。口内检查:除上下颌4颗第一磨牙外均为乳牙,重度磨耗。上下颌第一磨牙临床冠均短约龈上2mm,不松动。面部检查:由于患者口内均为乳牙且磨耗较重,患者口唇部丰满度不足,面下1/3较短,呈“苍老”面容。

        2. 诊断(1)乳牙滞留;(2)先天性少牙畸形;(3)重度磨耗。

        3. 治疗计划患者及家属要求固定义齿修复,在恢复咀嚼功能基础上,尽量恢复美观性,且要求较高。经与患者及家属沟通,建立如下治疗方案:(1)制作垫恢复并使患者适应正常颌位关系;(2)拔除口内余留乳牙,过渡性义齿修复;(3)拔牙3个月后CBCT扫描,制作外科手术导板;(4)导航手术+种植体植入+GBR;(5)永久修复;(6)制作保护性垫;(7)择期上下颌4颗第一磨牙冠修复/正畸牵引至正常咬合。

        4. 治疗过程

        (1)术前准备:①确定颌位关系:确定垂直距离,采用息止颌间隙法结合颌间距离测量、发音评估和面部侧貌观测以及吞咽法初步确定垂直距离;在口内余留乳牙的基础上制作过渡性垫抬高咬合,调整颌位关系直至最适位,在给予过渡性垫前拍摄颞下颌关节MRI。②患者适应新的颌位关系且无明显不适后,拔除口内20颗乳牙,根据重建颌位关系制作过渡性活动义齿,并根据该义齿与患者沟通,初次确定唇面部丰满度、中线、笑线等问题。③患者因在校,佩戴活动义齿5个月后,拟行种植手术。佩戴义齿过程中无明显不适,并拍摄颞下颌关节MRI,但自觉唇部过于丰满且微笑时露齿较多,美观性差。与患者沟通,拟行种植固定修复,唇侧基托较小可缓解丰满度过大问题,并调整义齿大小。④CBCT评估牙槽骨位置与理想修复体位置的相互关系,评价种植固定修复的具体方式及所需要的骨增量情况。⑤制作外科手术导板:术中导航。

        (2)种植手术:下颌种植体植入:局麻下,利用导板定位拟植入位点,切开黏膜,翻瓣,根据定点逐级扩孔,通过指示杆检测种植体之间的平行度,并观察与上颌导板所示牙位的颊舌侧位置关系,植入6颗Osstem种植体,初始稳定性良好。

        上颌种植体植入+双侧上颌窦底外提升术:导板引导下上颌植入6颗种植体,初始稳定性良好,同期双侧上颌窦外提升术,完整剥离窦腔黏膜,植入Geistlich Bio-Oss®骨粉,压实,水平褥式连续缝合。术后拍摄全景片评估手术效果:包括种植体植入位点、方向和安全性。2周后拆线口内像。

        (3)术后5个月二期手术显露种植体:术后5个月复查,口内黏膜愈合良好,可隐约见种植体覆盖螺丝形态。

        (4)种植修复:功能与美观的实现。二期术后2周,在愈合基台基础上取口内上下颌初印模,参考患者已建立的最适位,制作暂基托取颌位记录;再取种植体水平闭口式印模。试排牙:确定颌位关系、丰满度及中线。

        利用试排牙的结果选基台,一体化设计,上下颌4颗尖牙利用转换基台设计为套筒冠形式,其余种植牙为螺丝固位。第一次试基台、内冠及前牙丰满度、形态自凝塑料连接,取开窗式集合模。第二次试基台及内冠:口内被动就为良好,稳定,患者口内取硅橡胶颌位记录。再次确认上前牙区形态。咬合、丰满度、中线等患者及家属均满意,硅橡胶口内再次确认记录颌位关系。

        完成Co-Cr支架烤塑一体化桥设计,戴牙。正中为所有牙均匀接触,侧方为组牙功能。对患者进行充分口腔卫生宣教,教会患者进行桥体部分的清洁。

        因患者存在夜磨牙,给予软垫保护。以维持长久稳定性。择期修复上下颌4颗第一磨牙,正畸牵引至正常咬合。

        完成修复后1周复诊,3个月复诊结合患者主诉,评估患者修复后颌位关系。之后每6个月复诊1次进行口腔检查、牙周维护和种植牙牙周维护宣教,每年进行1次放射检查以评估种植体颈部周围骨量并参照进行咬合调整。

        二

        结果

        治疗前后口周软组织有明显突度改变,唇部丰满度及美观性得到了改善;修复最终佩戴前的反复确定颌位、试内冠,对重建咬合、确定丰满度、中线、笑线等问题至关重要;对术前及修复后的颞下颌关节的评估,发现新建立的咬合关系诱导髁突前移和下降,使关节间隙增加减轻对关节盘的撞击,使肌肉关节更加协调舒适;建立稳定舒适的咬合关系,提高了患者的咀嚼效率;修复后给予垫,避免夜磨牙造成的过载,能够保护种植体获得长期的稳定性。患者及家属对最终的修复效果十分满意。

        图1 口内像:余留乳牙重度磨耗,稀疏,上颌乳牙缺损平龈,恒牙临床冠短

 

 

        图2 治疗前颞下颌关节MRI:关节间隙较小

        图3拔牙后口内照及过渡性义齿:在过渡性垫适应后拔除乳牙,再给予全口义齿过渡性修复,以维持颌位及辅助咀嚼功能

        图4拔牙后口内照及过渡性义齿:在过渡性垫适应后拔除乳牙,再给予全口义齿过渡性修复,以维持颌位及辅助咀嚼功能

        图5 拔牙后口内照及过渡性义齿:在过渡性垫适应后拔除乳牙,再给予全口义齿过渡性修复,以维持颌位及辅助咀嚼功能

        图6 过渡性修复后颞下颌关节MRI:关节间隙增大,髁突有骨质新生

        图7 拔牙后全景片

 

    

 

        图8术后全景片

 

       

 

        图9 义齿口内像:初戴

 

     

 

        图10 戴牙3个月后复查口内像

        三

        讨论

        本病例为上颌多颗相邻前牙因外伤致冠根折的病例,进行了“精确化”的即刻种植修复。术前依据模型扫描数据、CBCT数据等构建数字化模型,根据美学和功能原则设计最终修复体外形,再以修复为导向设计种植体的三维位置,并制作多级导板,以提高种植体的植入精度。同时,为了减少术后进行临时修复的等待时间,术前设计制作了高精度的临时修复体,修复体颈部外形严格复制天然牙颈部轮廓,保证临时修复体术后可以严密封闭拔牙窝;在临时修复体与临时基台之间预留一定间隙以便于口内就位和粘接;在修复体近邻牙侧预留翼板以便于修复体的稳定就位。通过此类细节的处理,可以保证在种植术后最短的时间内顺利戴入理想的临时修复体。

        在临床上,重度磨耗、先天性/获得性牙列缺损或缺失等原因导致的咬合关系丧失,常常伴随功能性颌位关系改变、咬合紊乱、咀嚼肌疲劳或颞下颌关节紊乱综合征,甚至引起消化系统疾病、影响面容从而影响患者的身心健康。为了改善这类患者的生活质量,我们可以通过天然牙支持的固定义齿、可摘义齿、固定-可摘联合义齿以及种植义齿恢复患者的咬合关系。其中,种植义齿以其咀嚼效率高,患者不适感低而越来越被更多患者所接受。

        多牙先天缺失常存在缺牙区骨量不足,软组织缺损;剩余牙齿的咬合关系紊乱,存在散隙;垂直距离过短,面部软组织因缺少硬组织支持而呈松弛状态,患者常伴有上颌后缩、颏唇沟加深,面下1/3短小,息止颌间隙较大,呈衰老面容,严重影响患者的咀嚼、发音功能及容貌外观。这类患者往往需要多学科交流协作共同完成。有学者研究观察建议此类患者在开始进入种植修复治疗前需行正畸治疗,同时评估是否需要正颌手术,以重建患者协调的上、下颌骨位置关系,改善患者的容貌轮廓。如果患者没有明显的需要矫正的颌骨不协调,往往在种植修复前要给予过渡性义齿,使患者适应新的功能性颌位关系,避免因后期永久性修复造成不可逆的颞下颌关节损伤。咬合重建能减少息止颌位时咀嚼肌、颞肌的紧张度,增强咀嚼肌收缩的能力,同时能够诱导髁突前移和下降,使关节间隙增加减轻对关节盘的撞击,关节内压力减轻从而恢复肌肉和关节的协调性作用。

        本研究中,该患者口内多数恒牙胚先天缺失,余留乳牙重度磨耗,牙齿之间散在间隙,乳牙无保留价值,且上下颌颌骨位置相对正常,术前不需要正畸正颌治疗。我们在乳恒牙列基础上给予患者过渡性垫2个月,恢复正常垂直距离及颌间距离,持续观察患者对颌位变化的适应性并做适度调整,直至最适位,以此颌位作为过渡性修复及最终修复的参考颌位。患者在佩戴垫过程中,没有明显的颞下颌关节不适症状,髁突在新形成的肌力介导下前移并下降,增加了关节间隙,减少了对关节盘的撞击,降低了关节腔内的压力,反作用于肌肉及关节,使其更加协调。在种植体植入后的永久修复过程中,我们通过试基台、试排牙、试内冠、试一体式桥架反复确认颌位关系,最终建立患者舒适的功能性关系。

        在种植义齿重建咬合关系后,还要重点关注咬合设计。当上下颌行全口种植固定义齿修复时,为避免个别种植体负荷过重,咬合要均匀,适当减小侧向力。前牙形成较浅的覆,后牙面接触设计成较宽的1.5mm正中自由域,不形成明显的尖窝、斜面接触,以减小非正中运动时的侧向力。前伸运动时形成前牙多颗牙齿同时引导(上颌2颗前牙相对下颌4颗牙,或上颌4颗前牙对下颌6颗牙的接触),侧方运动时形成组牙功能。本病例种植义齿部分,在正中颌位时为所有牙均匀接触,侧方为组牙功能。患者有夜磨牙习惯,重建咬合后给予垫保护,避免种植体过载,对于种植义齿的长期稳定也很重要。

        通过种植固定义齿重建多数恒牙缺失患者的咬合关系,可使患者获得

        良好的美观及咀嚼功能;先天性恒牙缺失患者种植修复需整合多学科力量,制订个性化的、整体的治疗方案;咬合重建中确立准确的颌位关系意义重大,必须慎重处理相关临床细节。

        本研究通过种植固定义齿重建先天性少牙畸形患者的咬合关系,使患者获得了良好的美观及咀嚼功能,但远期效果仍有待于进一步观察。

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