口腔

显微镜在口腔美学修复中的应用

作者:佚名 来源:口腔视界 日期:2017-09-04
导读

         显微镜在口腔美学修复中的应用

关键字:  显微镜 | 口腔美学 

        上世纪初,在德国J E N A市,一位美国动物学家与一位在ZEISS(蔡司)工作的技师Abbe共同制作了第一个专业显微系统。1953年,ZEISS制作了第一台立体显微镜。口腔显微系统包含显微镜(MICROSCOPE)和放大镜(LOUPES)两类。在中国大陆,显微镜在根管治疗中的应用已经相对广泛。然而,显微镜在口腔其他科目的使用却基本是空白。许多同道习惯性地将显微镜称为“根管显微镜”,这体现了一些同道的思维受到了严重局限。其实,显微镜作为一个重要的工具,可以应用于口腔各个科目,在许多口腔环节中发挥很好的、不可替代的作用,如口腔检查、树脂充填、牙周治疗、牙周手术、口腔修复等等,这已经被海外许多同行的临床实践所证实:在一些发达国家,显微镜已经被广泛应用于口腔修复、口腔内科、牙周治疗、口腔手术等科目,使用频率也越来越高。在口腔修复领域,显微镜首先被应用在固定修复的技师操作中。1988年,意大利医生Dr.M ASSIRONI开始将显微镜应用在口腔修复临床工作中,至今已有整整20年时间。2008年,爱雅仕口腔在原有两台显微镜(主要用于根管治疗)的基础上,购置了ZEISS显微镜,最高放大倍数达到21倍,同时配置了多角度目镜及内置视频采集系统,将其常规应用于口腔修复中。笔者在将显微镜应用于口腔修复的过程中,获得了较快的进步和较好的修复效果,现将心得与大家分享。

        一、口腔显微镜的优点:

        1.修复全程细节掌握:笔者使用头帽式放大镜(LOUPES)近五年的时间内,逐渐体会到更清晰视野的重要及不可或缺,它使术者能够清晰看清修复细节,获得了改进和提高的机会;

        在使用了显微镜之后,更是深受触动——原有的LOUPES2.5倍放大倍数显得远远不够,现在笔者在显微镜下修复操作中常规使用8倍或14倍,局部检查时使用21倍放大倍数。在ZEISS柔和的灯光下,笔者看到了以前从未见过的景象,发现了许过长期被忽视的问题,并在显微镜的帮助下加以解决,如基本避免了修复预备中釉质边缘崩脱的问题,注意到并解决了残留临时粘结剂对修复体就位的影响、达到了更好的修复体就位、粘结效果等。

        2.质量控制和分析的重要手段:使用显微镜可以为患者提供很好的口腔检查、分析,可以检查操作中的问题及治疗后的效果,如牙体预备后肩台边缘的检查、修复体就位障碍原因

        的分析、修复体粘结后粘结剂是否彻底祛除等,对于修复效果的控制可有较大的帮助。

        3.可以让术者采用并保持正确的姿势:许多同行患有较明显的颈椎、腰椎问题。在戴用LOU PES后,为了获得清晰、放大的效果,眼睛与术区必须保持适当的距离(常规在400m m左右),这样就能避免不自觉地弯腰低头治疗的情况,减轻腰椎及颈椎问题。而使用显微镜将有更加好的效果,由于目镜长度和角度的关系,相对于LOUPES,它可以更好地减少医生操作中颈椎的弯曲,使得医生颈椎与腰椎均处于直立状态。

        4.可以采集视频记录资料:在显微镜系统和放大镜系统中,均可以安装视频系统,可以录制手术视频资料,将其应用在技术交流、医患沟通中,会有很直观的效果。推荐购置、使用显微镜内置视频系统,将操作过程摄录下来,作为内部培训资料,其他同事可以在显示器里直接看到显微镜下操作的景象,有助于同事之间的技术交流。也可以将视频资料给患者观看,使他更加理解医生的操作,对医生的技术水平有直观的认识,是医患沟通的利器。没有条件购买护士侧目镜的诊疗机构,护士可以通过观察显示器内影像,确定医生操作进度并传递相应器材,可以提高四手操作的水平。

        二、口腔显微镜的难点:

        显微镜下修复最大的难点不是费用问题,目前显微镜的价格从十多万到一百多万不等,基本等同于一台进口综合治疗台,并不是遥不可及的昂贵设备,但显微镜下修复在国内的开展却是极为罕见,主要难点如下:

        1.意识的问题:一些医生没有体会到显微镜下修复的意义,甚至没有使用放大镜的经验,认为显微镜下修复没有意义。

        2.技术水平的限制:显微镜下修复需要医生有较好的固定修复基础,如预备中的稳定,印模的精确,默契的医技合作,修复体的完全就位等,只有在很好的修复基础上,才有可能达到在显微镜下相对满意的修复效果。部分医生在修复操作中,没有很好的操作习惯和技术水平,造成修复体预备、印模、医技交流、粘结等重要流程中的严重问题,使得修复体的边缘精密度在肉眼下勉强过关,自然无法接受在显微镜下的将问题高倍放大后的结果。这提示我们:要开始显微镜下修复,必须解决日常操作中的技术规范问题。只有规范的技术操作程序,很高的操作标准,才是做好显微镜下修复的前提。

        3.时间的限制:显微镜下操作需要非常细心,稍有疏忽就会出现在镜下惨不忍睹的效果:如修复体肩台的临时粘接剂要祛除地极为彻底,否则可以见到明显指向该位置的边缘间隙增加。由于显微镜下操作难度加大,观察更为细致,操作标准同时大大提升,使得医生的操作时间数倍增加,对于医护人员,意味着更多的时间和精力、体力的付出。这给医生带来了很大的考验,尤其是一些常规操作很快、患者数量较多的医生,需要他们调整日常习惯,以适应显微镜下修复的高要求。

        4.技师的限制:显微镜下修复需要在每个修复流程中,均达到显微标准。医生在端正态度、规范程序后,可以迅速提高临床水平,这是技师操作就成为了较弱的一环。技师需要调整原有程序,提升每一个技师操作流程标准,购置较好的放大、显微设备,以配合医生的显微修复要求。

        5.器材的限制:国内器材购买具有一定的难度,尤其是釉凿等小的器材的购买。笔者建议显微镜销售厂商将相关器材配套销售,以解决一些医生的困难。然而,由于政策的限制、厂家不同等原因,广大医生在购买器材中还需要多多努力一段时间。发现较好的器材和购买渠道时,笔者将在博客中注明,敬请关注。

        三、口腔显微镜在修复中的作用:

        关于水平向精度与垂直向精度:修复体边缘精密度可以分为水平向精度与垂直向精度,即修复体在水平方向的精度和垂直方向的精度。所谓水平向精度是指肩台的水平方向上修复体边缘与预备体上所设计边缘的偏差程度。为达到最大限度的水平向精度,应要求预备体肩台最外线角应尽可能锐利清晰,以便技师可以准确判断。水平向精度出现问题的原因:

        (1)肩台不连续,技师不能准确判断边缘位置,在这点上需要医师不断提高操作过程中肩台部的处理。

        (2)牙体预备过程中,在肩台最外缘发生釉质剥脱,产生一向龈方的斜面,技师判断困难或计算机扫描困难。

        (3)排龈线放入龈沟中太浅,导致印模不清晰,影响边缘的判断(排龈线与肩台之间亦要求有一定的水平距离及垂直距离,以保证印模清晰)。

        (4)印模变形。所谓垂直向精度是指修复体边缘水平面与肩台水平面之间的在垂直方向上的偏差程度。垂直向精度出现问题的原因:

        1)修复体是否完全就位(排除临时冠黏结剂、邻接点等问题)。

        2)肩台饰面瓷的问题。

        3)黏结剂的顺利排溢(黏结剂用量的控制,就位过程中用力大小及方向等因素),树脂黏结剂的成膜厚度。

        4)印模变形。两个方向的精度都需要达到标准。显微镜使用初期即可大大减少在水平向的精度问题,而在后期,主要精力将用于垂直向精度的提升。一个修复体的边缘精度在不同位置有不同的数据,判断精度时应以最大数据为准。如唇侧水平向精度约为10微米,垂直向精度约为50微米,而近中邻面水平向精度偏差最大,数据为100微米,则该修复体的最终精密度为100微米。这就要求我们必须做到修复体的全部边缘线的精密。

        1.用显微镜进行口腔修复操作,不仅仅是将显微镜用于边缘检查,而是要在修复全程中使用显微镜,包括临床的检查、预备、边缘抛光、印模检查、修复体边缘检查、粘结后粘结剂祛除及边缘抛光,技师制作中的石膏修整、边缘处理、边缘检查等全面达到显微精度——只有这样,才可以称为显微修复和显微美学修复。

        2.在修复操作之前,显微镜可以用于口腔检查中,帮助医生确定牙齿情况,以便得到更详细的口腔分析,确定更准确的口腔修复方案。

        3.修复预备中,显微镜主要应用于肩台的精细修整。为了使医生不致于因过多注重细节而忽略整体,笔者推荐常规肉眼预备后,使用LOUPES细修,最后使用显微镜8倍或14倍精修肩台,祛除釉质崩脱部位,获得清晰的边缘线,这样才可以给技师准确的边缘指示,使得边缘精密成为可能。(需购置电动马达、钨钢车针、釉凿等器材。)

        4.技师制作中,需要使用显微镜检查每一步操作,同时要求在石膏选择及石膏灌注中提高标准,因为这是修复成败的关键步骤。技师操作中需要使用10倍以上的放大倍数检查。

        5.修复体粘结中,需要医生以很高的标准检查,如不合格,坚决返工,常规推荐21倍放大倍数。修复体粘结前必须排龈并抛光牙体,避免一切可能影响修复体就位的因素,之后再将修复体就位,显微镜下检查是否达到标准,如合格,则可以开始粘结,粘结后需在显微镜帮助下彻底祛除多余粘结剂。

        2014年,美国将在牙科教育中普及显微镜。笔者真诚期望有越来越多的中国同道,能够将显微镜应用到自己的专业,为患者提供更好质量的诊疗。

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