口腔

应该如何避免次氯酸钠造成的根管治疗事故

作者:佚名 来源:口腔视界 日期:2017-12-10
导读

         应该如何避免次氯酸钠造成的根管治疗事故

        CR临床观察:口腔内科学治疗当中最常用的化学冲洗液便是次氯酸钠溶液。最高频的用途是在根管治疗过程中的消毒与杀菌。在根管治疗的过程中,次氯酸钠出现的一些负面特性也会非常棘手。比如次氯酸钠流到了根尖周组织,则很有可能造成非常严重的并发症。本报告研究并调查了这一临床挑战。发生的频率如何、避免出现类似情况的方法,以及如果出现此类状况时应对的措施。

        本报告中,CR的临床医师、专科医生和评测员将盘点这些事故,给出特定的方法来预防再次发生,并提供相对的处置方法。

 

        根管治疗中事故,次氯酸钠造成的面部血肿。

        图片来源:Mehra P, Clancy C, Wu J. Formation根管治疗过程中的面部血肿。JADA 2000;131(1):67-71. Copyright ©2000 美国牙科协会(ADA)版权所有,未经授权禁止使用

        次氯酸钠(NaOCl) 的主要优点包括:成本较低、溶液能够溶解活性和非活性组织; 高效的杀菌性能以及润滑作用。

        存在的主要缺点包括:气味和味道令人难以接受、使服装掉色、玷污层的非有机成分难以清除、难以深入到根管系统的各个位置。最大的危险因素在于,次氯酸钠对组织的细胞毒性会引发严重的炎症反应,造成细胞的严重损坏。

        CR调查结果:1387人进行了回复,82%的人常规进行根管治疗,74%的的人常规进行磨牙的根管治疗。

        你是否使用次氯酸钠(NaOCl) 进行根管冲洗?91% 的牙医给出肯定的答案, 9%的牙医给出了否定答案 (牙医数量=1140)。

        所使用的其他冲洗液: 63%的牙医使用 EDTA溶液, 23% 的牙医使用氯己定, 12%的牙医使用 QMix,10% 的牙医使用过氧化氢溶液, 3%的牙医使用MTAD, 23%的牙医使用其他类型的冲洗液。

        所使用的次氯酸钠(NaOCl)溶液浓度:大约55%的牙医使用浓度为5.25%的次氯酸钠溶液,37%的牙医浓度减半,使用2.5%的次氯酸钠溶液, 6%的牙医将次氯酸钠溶液稀释到1%, 2%或者其他的浓度。

        事故的主要表现:80%的比例为突发的急剧疼痛、43%的比例为不慎吞咽、26%的比例出现过擦伤、 21%的比例是在根管封药时有大量的血液渗出、其他原因占11%经历过次氯酸钠(NaOCl )的医生中,有11%表示出现过严重的并发症。包括神经损伤、继发感染、黏膜和骨的坏疽以及牙关紧闭的情况。其中一位医生报道出现过气道受损。

        一个症状要花多长时间才能解决? 81%的病例需要几天,15%的病例需要数周,3%的病例需要几个月, 1%的病例需要更长时间。

        原因:将次氯酸钠推出根尖孔,达到周围的重要组织,会导致严重的急性疼痛、肿胀、出血以及组织坏疽。造成这种结果的最主要原因是冲洗针头楔入并卡在根管当中,对冲洗液施加了过大的压力。所以在根管冲洗时,一定要小心。不要将更细的冲洗针头超过根尖封闭区。

        指征和症状:

        可以立即出现严重的组织反应

        突发非常严重的疼痛,而且伴有灼烧的感觉。

        有大量的渗血从合面流出,还会穿插出现擦伤和瘀痕。

        逐渐膨胀并出现水肿

        发生的反应与次氯酸钠的体积完全不成比例

        出现的严重并发症包括牙关紧闭、神经损伤、黏膜和骨组织的坏疽、继发感染以及气道损伤。

        组织也会出现渐进性损伤,瘀癍。肿胀可以逐渐扩张,甚至会出现如上图所示的恐怖景象。出现这种情况通常需要说明。

        治疗:立即采取措施并使用姑息疗法,这其中包括降低肿胀、控制疼痛、预防继发感染并保护气道。

        通过冲洗用的注射器,尽可能的吸出多余的次氯酸钠。

        立刻使用局麻药冲洗根管,或者使用含盐的溶液稀释次氯酸钠。

        继续冲洗,直到血液停止流出,流出的全部为冲洗液。

        局麻情况下,立刻给予止痛药缓解疼痛。

        告知患者情况,使其安心。

        患者应该在头24小时内保持冷敷,减轻肿胀。然后使用热敷促进受影响区域的血液循环。

        立刻使用预防性抗生素

        疼痛控制包括使用对乙酰氨基酚-含有麻醉成分,避免使用 ASA以及 NSAIDs,否则会加重出血的状况。

        使用类固醇药物还有所争议。

        严密监控气道状况、特别是口底的总体肿胀情况。

        非常严重的情况:拨打急救电话或者请专家处理,使用外科的方法进行干预,才能清除以及切除坏疽的组织。

        术后要频繁的回访并对病人进行监控。大部分的病例可以在几周内解决,能够继续完成根管治疗。

        次氯酸钠的使用贴士

        次氯酸钠的使用浓度有所争议,范围从0.5%到5.25%不等。最新的非处方溶液,浓度甚至高达6%。

        浓度更高,溶解组织的能力也越强,同时细胞毒性也越大。低浓度则需要将冲洗液的体积升高、冲洗次数更频繁、持续冲洗的时间也更长。

        重要的组织需要更长的时间溶解,防止组织坏疽。

        寻找清晰且无气泡的冲洗液。当次氯酸钠(NaOCl)有效的溶解组织时,会出现气泡状,非常的模糊。

        搅动次氯酸钠也许会提高它的效率,比如可以使用Dentsply的Endo Activator会非常有效。

        次氯酸钠的保质期受温度影响、光照和空气的影响。要储存在不见光的容器内,而且要有例行替换溶液的步骤。

        使用最小号器械,一只30#锉,将次氯酸钠带到根尖三分之一的区域。

        机械预备完成后,使用完善的冲洗技术,包括使用次氯酸钠冲洗,然后使用17%的 EDTA (去除玷污层的所有无机成分,打开牙本质小管), 最后再用2%的氯己定(消毒打开的小管)。

        更新的冲洗液比如Dentsply推出的QMix(可以与次氯酸钠联合使用),去除并同时消毒玷污层。

        冲洗多长时间合适?许多牙髓病专家认同:牙医的冲洗时间应该更长且更加频繁。使得次氯酸钠完成液体交换的时间足够,频率也要够高。

        预防:无论是临床检查还是影像学诊断,都要足够仔细。解剖的差异性也许是造成次氯酸钠推出根尖孔的主要原因。

        使用橡皮障隔离患牙。

        使用根测仪和X光片确定工作长度

        次氯酸钠(NaOCl)冲洗去除玷污层的效果非常好,但在根尖三分之一的作用主要靠冲洗针头深入的程度。使用更小的冲洗针头,短于工作长度2-3mm。可选的最小型号,比如皓齿(Ultradent) 的 Navitip31 配有双重侧方冲洗的针头。

        在冲洗针头上使用橡皮片,确认深入根管内的长度。

        绝不要让针头卡入根管内,一定要做到,能迅速将冲洗针头拔出。

        冲洗的动作要足够温柔;如果感觉到压力过大,要立刻停止。

        使用尺寸恰当而且经过特殊设计的针头,能够与根管合适。使用侧方开口冲洗针头。

        保证根管内的冲洗针头上下提拉,避免卡住。清洁效果更好,液体也能更容易的流出。

        要保证根管的冠三分之一和中三分之一预备充分,使得冲洗液可以很方便的进入根尖三分之一。

        在根管治疗的过程中,要调整并重新确认工作长度,尤其是弯曲根管。(根管长度在预备的过程中可能减少)。

        临床提示:对于牙医来说,彻底的清理根管系统依然充满挑战。冲洗针头需要距离根尖2-3mm(工作长度)。次氯酸钠可以有效的冲洗根尖三分之一,使得液体得以充分交换,清理也能够非常充分。避免次氯酸钠造成的事故,不要将冲洗针头卡抱在根管内,使用超细的侧方开口针头,冲洗时还要做到上下提拉,避免卡住。

        CR结论:

        尽管已经十分小心谨慎,次氯酸钠事故造成的发病率和死亡率依旧需要各方的注意,并且需要更加重视。

        次氯酸钠推出根尖孔造成的危险,没有特定的治疗方法可以处理。最好的方法还是防范,需要对根管解剖有一个非常准确的诊断。冲洗力度要轻柔,使用侧方冲洗针头,不要将针头卡入根管内。与根管的贴合程度必须松散。

        如果发生了类似事故,最重要的是立刻识别情况,然后冲洗根管,使用盐溶液中和或者使用局麻药。支持性治疗包括保护气道、控制肿胀、提供止痛片、防止继发感染。

        严重病例转诊,或者拨打急救电话

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