口腔

颞下颌关节紊乱病的诊治原则

作者:郑军 雷鹤 刘彩虹 来源:KQ88口腔医学网 日期:2018-01-09
导读

         颞下颌关节紊乱病的诊治原则

        颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders, TMD)是一种常见的口腔颌面部疾病,好发于中青年,可累及一侧或两侧颞下颌关节,多属功能紊乱,也可有关节结构紊乱或破坏。

        【颞下颌关节解剖结构】

        颞下颌关节主要由关节囊、髁状突和关节盘组成。见图1

        图1:颞下颌关节的解剖结构

        【病因】

        尚未完全阐明。可能与社会心理因素、牙合因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖因素等有关,见图2。

        图2:颞下颌关节病因分析

        【临床表现】

        1、下颌运动异常开口度过大或过小、开口型偏斜或歪曲、开闭运动出现关节绞锁等(下颌运动受限或不对称)

        2、疼痛主要为关节区或关节周围肌群的疼痛(肌肉及关节的疼痛、触诊疼痛、头痛等)

        3、弹响和杂音弹响、破碎、摩擦音

        【防治原则】

        1、保守治疗为主

        2、治疗关节局部症状的同时改进全身状况和患者精神状态

        3、医疗知识教育,改变不良习惯

        4、治疗程序合理、合乎逻辑

        ①首先采取可逆的保守治疗(服药、理疗、封闭、牙合板等)

        ②然后采取不可逆保护治疗(调牙合、正畸、修复治疗等)

        ③最后选用关节镜外科和各种手术治疗

        PS:有明显的牙合因素或手术适应症时可首先采用②/③

        【临床分型以及治疗】

        有学者认为TMDs是一系列只能改善症状而不能治愈的骨髂肌肉疾病,应依照个体症状及病患特点采用相应的可复性治疗方法。治疗方式应根据疾病的症状、严重程度和持续时间来制定,并且要考虑疗效和是否符合循证医学原理。因此,根据不同的临床特点、病变部位和病理改变将TMDs分类并进行更加有针对性的治疗。

        1、咀嚼肌紊乱疾病类(翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼肌群痉挛、肌筋膜痛)

        治疗理念:对抗肌肉亢进、调整肌肉功能

        治疗方法:理疗、稳定牙合板、服用镇静、肌松弛剂、封闭疗法(2%利多卡因注射)

        2、关节结构紊乱疾病类(可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节囊扩张伴关节盘附着松弛)图3、4

        治疗理念、方法:

        ①无功能障碍——关节保护措施(局部湿热敷、改变不利咬合习惯、再定位咬合板消除弹响)

        ②短期内不可复性盘前移位伴开口受限——2%利多卡因关节腔注射+手法复位

        ③长期开口受限、严重功能障碍——必要时关节镜外科治疗

        ④关节囊扩张伴关节盘附着松弛——硬化剂注射(2%利多卡因关节囊内注射+5%鱼肝油酸钠0.25-0.5ml关节腔注射+肌肉训练)

        图3:可复性关节盘移位(DDWR)——可复性是指移位的部分能够通过形变恢复到正常的位置。张口过程中,髁突向前下转动并沿关节结节向前滑动。此时,前移位的关节盘会阻碍髁突的滑动。髁突向前推挤并最终越过关节盘后带到达中带,并引起弹响。之后髁突的转动与滑动都在关节盘中带下方进行(复位)。闭口时,髁突向后上旋转滑动,但关节盘并不与之同步移动,当髁突越过关节盘后带反跳回关节结节后方时又会造成弹响,之后髁突在盘后组织下方继续转动及滑动,直至达到牙尖交错位。

        图4:不可复性关节盘移位(DDWOR)——不可复是指移位的部分不能回复到正常位置。此种状态下,张口过程中髁突不能够与关节盘建立正确的关系。当髁突向前下方滑动时会受到盘后组织的阻挡,继续滑动将向前推挤关节盘,但无法越过关节盘后带。此时的关节盘扮演了障碍物的角色,阻碍了髁突的进一步滑动,使得患者出现明显的张口受限,也被称为“绞锁”。这种绞锁可能是一过性的,也可能时持续性的,而张口受限可能出现,也可能不出现。

        3、骨关节病类(原名关节器质性改变类)(关节盘穿孔、关节骨质退行性变、关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变)

        治疗理念:保守治疗为主的序列治疗

        治疗方法:保守治疗+手术治疗如:关节盘穿孔——关节盘摘除术、关节骨质退行性变——髁突高位切除术(严格把握适应症!!!)

        4、炎性疾病类(滑膜、关节囊的急慢性炎症)

        治疗理念:对症治疗

        治疗方法:口服非甾体类抗炎镇痛药+理疗(如无效+关节封闭治疗)

        【牙合学与TMDs的治疗】

        牙合因素为TMDs患者中常见的因素之一,牙合干扰、牙尖早接触、严重的锁牙合、深覆牙合、多数后牙缺失及牙合面过度磨耗致垂直距离降低均会诱发TMDs的发生,图5。肌电图证明由于牙合关系紊乱可以引起关节周围肌群的痉挛;当牙合关系紊乱消除后痉挛可缓解。

        图5:义齿修复慢性颞下颌关节紊乱病病例

        【总结】

        TMDs具有复杂的多因素影响、不同的组成部分、随时间发展的特性,要想有效地评估TMDs治疗措施的有效性是很困难的,图6、7。

        图6:TMDs的易感、促发、持续因素(PIPs)间的相互作用决定了患者症状的差异性

        图7:在TMDs的病程中,关节及肌肉症状呈周期性循环出现,并且因为个体易感、促发、持续三因素间的内在相互作用,使得这些症状会随时间的推移而发生改变。

        每一位患者都需要一个使用简单的、技术含量易实现的、可逆的治疗方法来缓解症状。不同治疗方法经过循证医学的验证其疗效不同,虽然咬合矫治器还没有被证明是一种针对TMD问题的治愈方法,但它被认为是一种对一些特定TMD患者提供帮助和保护的合理的方法。

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