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无牙颌种植修复前,需要考虑的因素有哪些?(精品长文)

作者:周磊教授 来源: 口腔视界 日期:2018-07-06
导读

          无牙颌患者接受种植支持式修复,主要有覆盖义齿及固定义齿修复两种选择。在植入的种植体数量较少,或需要利用义齿的基托来恢复软硬组织的缺损时,常选择种植覆盖义齿修复方式。在选择种植覆盖义齿修复时,由于通常植入的种植体数量较少,这就对修复设计的要求更高,才能确保种植修复后的长期稳定性;又由于上颌骨通常较为疏松,对不良的修复设计或操作的宽容度较小,在治疗设计时要考虑到以下问题。

关键字:  无牙颌 | 种植修复 |  

        一、上颌种植覆盖义齿须考虑的问题

        1、种植体的位置

        无牙颌的覆盖义齿修复要求种植体尽量位于后牙区,如果种植体位于前牙区,则会增加修复设计的难度。

        因为覆盖义齿必须涉及到附着体的应用,而后者通常要占据一定的空间,如将其设计在前牙区,会占据口腔内很大的一块空间从而影响口腔内的生理运动;从设计来看,种植体位于前牙区,所使用的附着体也位于前牙区,而咀嚼时主要的受力部位在后牙区,这样在承受力部位与种植体之间存在长的杠杆臂,在后牙进行咀嚼时便会对种植体基牙产生撬动的作用,结局经常是种植体脱落或附着体失效。

        故种植体位于前颌部位会增加后期修复设计与制作的难度,而使种植体尽量位于后牙部位可大大减少种植后修复设计的难度。

        2、种植体的角度

        我们在做种植覆盖义齿时,一般要求两边的种植体绝对平行,不然就会影响到后期的修复。目前即便是最好的附着体,也会有各种各样的缺点和操作中的困难。

        现在以我们公认的效果最好的Locator 附着体为例,Locator理论上是允许两侧种植体角度有40度的偏差,但如果两侧种植体存在一定的角度,在就位时只是某一个地方存在一个较大的摩擦力且受力不平均,这会使某一个部位磨损过度。

        所以,如果两侧种植体间存在角度,则在刚完成修复时会发生摘戴困难,但完成修复后又会很快由于附着体的快速磨损而变松,需要更换附着体阴性部件(高分子弹性部件),甚至连附着体阳性部件(金属部件)也会很快磨损而需要更换。

        3、支持方式与附着体的选择

        上颌覆盖义齿的风险经常与义齿的支持方式和附着体的选择有关。

        很多时候我们选择附着体固位式的种植覆盖义齿修复的目的,就是要利用附着体的缓冲作用将负荷分担到邻近的组织。例如,上颌前牙区植入两枚种植体而选择了套筒冠修复方式,由于套筒冠内外套筒间在就位后紧密贴合,完全无缓冲作用,后牙咀嚼时会产生杠杆作用从而对前牙区产生撬动。

        而Locator 附着体有一弹性胶垫起到很好的缓冲作用,另外,其高度是目前所有附着体中最低的,这可减少负重时的杠杆力,是目前覆盖义齿修复中较好的附着体选择。

        在种植修复中,我们应利用附着体的缓冲作用,充分将负荷分配到邻近组织,若加载过度负荷可导致种植失败,故我们希望附着体能够存在一定的动度,因为如果附着体特别稳定,将很可能导致种植体承受过度的负荷。

        4、种植失败与修复方式及部位的关系

        2003年有学者做了这样一项系统性回顾分析(表1),文章回顾了近20年种植修复的成功率与失败率。之所以比较上颌与下颌的差别,是因为下颌具有很大的宽容度,即便修复和种植中存在一定问题,但其宽容度可使其达到较高的成功率(较低的失败率)。通过上面的结果我们也可看出,种植覆盖义齿在上颌具有较高的失败率(19%),而在分段式固定桥和单冠修复中,上颌与下颌的种植修复失败率是近似相等的。从上述结果可以看出,在上颌义齿修复中,分段式固定桥和单冠修复对种植医师的要求相对较覆盖义齿要低。总而言之,我们较倾向于做固定义齿修复,因为固定义齿修复如分段式固定修复和单冠修复是最简单、最基础的修复方式,也是最容易被医师掌握、最成熟的修复方式,只要种植体被成功植入,修复一般不会有太多的问题。

        二、下颌区种植的术前评估与种植风险

        1、中央型血管瘤

        对于种植医师来说,术前读片是必须掌握的基本技能,其中下颌神经管是很重要的一个解剖标志。

        通常即便下颌神经管在下颌骨前方可能不是特别清晰,但其在下颌骨后方即下牙槽神经入口部位都较为清晰。认清下颌神经管位置的意义除了常规种植时避免伤及下牙槽神经外,很重要的一个作用在于种植前识别是否存在下颌骨中央型血管瘤。一旦在种植术中遇到了颌骨中央型血管瘤,钻下后会有大量的血液涌出,对患者来说就会存在很大的风险。

        在存在中央型血管瘤的X线片中,下颌神经管通常会出现扩大变形,如遇到这种情况,可请口腔颌面外科专家进行会诊确认。

        2、下颌骨的舌侧凹陷

        下颌骨由于舌侧凹陷的存在,如植入过深,则有可能穿过舌侧骨板,引发出血。下颌及口底由三条动脉及其分支供血:下牙槽动脉及其分支下颌舌骨动脉、面动脉及其分支颏下动脉、舌动脉及其分支舌下动脉。这些动脉常形成一吻合支走行于下颌舌侧凹陷处,如果我们一旦在种植中穿破舌侧骨板碰到上述动脉,会造成大量的出血且较难止血,此种情况下就需要住院治疗。有研究显示,直径为2mm的动脉,每分钟搏动70次,30分钟可失血420ml,颏下动脉与舌下动脉都是直径在2mm左右,所以一旦损伤这样的血管,就会引起严重的出血、口底血肿,继而将舌推挤向上向后移位,最终导致上呼吸道梗阻。所以,我们在下颌后牙区进行种植手术时一定要非常的谨慎。

        3、口底出血的预防

        预防口底出血,应注意以下几点:①术前CT我们可观察到通过骨管进入到下颌前部的血管支、观察到舌侧窝,CT还可提供骨结构的三维影像;②在进行翻瓣前及翻瓣后,术者可用手指进行触诊以了解舌侧凹陷的程度,确定正确的植入方向及深度;③在术中,应注意是否有落空感,以及种植窝内是否有较多血液溢出,此类患者在种植术后应观察数小时,确认口底无明显肿胀等症状后才能允许其离开医院,必要时应请颌面外科医师会诊,进行必要的处理;④进行种植时,应避免使用超过10mm长度的种植体;钻孔时若感觉骨质变硬,种植医师应意识到已经接近舌侧骨板,并采取必要的措施预防意外穿出。在满足种植体生理负荷要求的情况下,减小种植体的长度可有效减小神经损伤和出血并发症。

        三、下颌区种植术中的风险防范

        1、避免突破舌侧骨板

        预防突破舌侧骨板,应注意掌握下颌骨解剖特点,下颌骨舌侧从第一磨牙开始即有向外下倾斜,此倾斜在第二磨牙处更佳明显;术前锥形束CT(CBCT)检查,观察颌骨及血管解剖特点;术中在舌侧根方进行扪诊,再一次确认舌侧骨板的倾斜度;若在钻骨过程中感觉骨质变得坚硬,我们应考虑钻头已接近舌侧骨板,此时可采用慢速进入(15转/分),必要时钻头偏向下外放,可先进入骨髓腔,在外提时进行骨钻方向的修正。

        2、固定种植修复设计中避免损伤颏神经

        下牙槽神经在下颌骨前部由颏孔处出来,颏孔的位置一般在下颌第一前磨牙与第二前磨牙的根尖之间,故在种植时若能避开第二前磨牙牙根,则一般可以有效地避开颏孔位置,从而避免对颏神经的损伤。

        这样也可将前牙种植体和后牙(第一磨牙)种植体设计做一个桥,且下颌前牙骨量情况较好,一般情况都能达到我们的修复设计要求。

        3、下颌种植手术操作的风险防范

        4、下颌无牙颌前牙区种植要点

        在术前应确定好中线;患者的前段牙位(32或42)是随后所有牙的标杆,故首先应确立其方向、其与上颌牙的咬合位关系及其与中线的关系。

        在外科操作中,由于下颌骨舌侧骨板解剖结构为向下前及下外倾斜,故整个外科操作过程中皆要注意舌侧骨板穿破的可能。

        结语

        上颌种植覆盖义齿修复对种植外科及修复设计与制作有更高的要求,种植体的位置应尽量位于后牙区,种植体的角度要求是其必须互相平行,过度的负荷可导致种植体的失败。下颌骨质条件对负荷有较大的宽容度,其修复设计也因此较为容易和可靠。

        种植固定义齿尤其是分段式固定桥最接近常规的失牙修复方式、临床上更易掌握,修复效果更为舒适可靠,条件允许时应作为无牙颌修复的首选。但须医师掌握上颌窦提升及引导骨再生(GBR)等骨增量技术。

        作者简介

 

        周磊,教授,博士生导师,曾任南方医科大学附属口腔医院、广东省口腔医院院长、国务院政府特殊津贴专家、国际口腔种植学会高级会员、国际口腔种植学会中国区前教育部主任、中华口腔种植专委会副主任委员、澳门口腔种植学会名誉会长、广东省种植专委会副主任委员、广东省口腔医学教育专委会副主任委员、广东省医师协会副会长、广东省医学会理事、广东省口腔医学会常务理事、广东省口腔医院种植中心主任医师、南方医科大学口腔医院附属口腔医院教授,博士生导师;同时任《广东省牙病防治杂志副主编》、《中华口腔医学研究杂志》(电子版)特邀编委、《口腔颌面外科杂志》编委、《中华口腔医学杂志》特约审稿专家。

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