口腔

儿童牙髓治疗之新进展与治疗原则

作者:得克萨斯大学圣安东尼奥健康中心 徐征 来源:2012口腔展组委会 日期:2012-06-25
导读

         儿童牙髓治疗是目前儿童口腔医学内受关注最多且始终不断发展的领域之一。学者们一直在探索新材料与新技术的可行性。作为一名专业儿童口腔科医生或全科牙医,为使患儿获得更好的疗效,应当时刻了解并学习这些先进的治疗方法。今天的报告将重点关注涉及乳牙牙髓治疗的一些新进展。保存组织的完整与健康是牙髓治疗的首要目标。在可能的情况下,我们都希望尽量保存牙髓活力。当然如果诊治得当。

关键字:  儿童口腔医学 | 牙髓 

  背景介绍

  儿童牙髓治疗是目前儿童口腔医学内受关注最多且始终不断发展的领域之一。学者们一直在探索新材料与新技术的可行性。作为一名专业儿童口腔科医生或全科牙医,为使患儿获得更好的疗效,应当时刻了解并学习这些先进的治疗方法。今天的报告将重点关注涉及乳牙牙髓治疗的一些新进展。

  保存组织的完整与健康是牙髓治疗的首要目标。在可能的情况下,我们都希望尽量保存牙髓活力。当然如果诊治得当,即使全部去除牙髓也不会影响牙齿行使正常的功能。

  临床牙髓疾病的诊断与治疗方案

   通常情况下医生很难通过临床检查来判断牙髓的组织学状态。幼儿有限的认知能力使临床诊断牙髓疾病变得棘手。通过详细的临床与影像学检查,我们可以判断牙髓是否可以保留,从而选择最为合适的治疗方法。为了完善诊断,临床医生需要多从多个方面收集信息,这包括详实的病史,疼痛的特点,以及临床和影像学检查。

   疼痛的进展和特点往往是决定牙髓是否可以保留的关键。我们应当区分两种主要的疼痛类型:刺激痛和自发痛。刺激痛通常由温度、化学或机械刺激引起,一旦这些刺激源去除或给予常用镇痛药物(如泰诺、布洛芬),疼痛就会减弱或消失。这类疼痛往往是牙本质敏感、正常牙髓或可复性牙髓炎的表现。相反的,自发痛是无刺激就可引起的、可能会使患儿难以入眠的一种持续性跳痛。这类疼痛一般提示牙髓已进入不可复性炎症或更严重的疾病状态,这时牙髓通常无法保留。然而,对牙髓疾病的诊断最终还是需要结合临床及影像学的检查结果。

  临床检查包括视诊,扪诊,牙齿动度检查和叩诊。视诊内容包括面部、前庭沟的肿胀,牙槽脓肿,瘘管以及严重的龋坏牙等。扪诊可探查肿胀的颊粘膜皱襞是否有波动感,慢性牙槽脓肿时骨质的破坏程度等。当检查牙齿动度时,以通过检查对侧牙齿来排除接近正常替换时的生理性松动。叩诊敏感往往暗示牙周膜炎症,提示晚期牙髓病变已发展至牙周组织。但是这也需要同食物嵌塞引起的叩诊不适相鉴别。

  高质量的影像学检查是正确诊断牙髓疾病的关键。根间或根分歧的低密度影像在乳牙牙髓病变中较为常见,咬合翼片适用于检查这类病变。如果咬合翼片无法清晰地观察根尖区,那么临床医生有必要针对病变的根尖周区域进行影像学检查。医生应该熟悉儿童乳牙正常的影像学表现,例如疏松的牙槽骨质,乳牙与牙胚相互重叠,乳牙正常根吸收等。X线片检查可见:深龋,大面积充填体,以往牙髓治疗物,牙髓的病理变化,内外根吸收,根尖及根间低密度影像,下方牙胚的硬骨板以及根周膜是否连续等。

  其他的牙髓活力检测方法,如温度测和牙髓电活力测在乳牙中无法提供准确的诊断信息,因此应用价值不大。当面对紧张焦虑的儿童时,这些辅助方法更容易出现假阳性结果。而且,不必要的刺激可能引起儿童的不信任,导致治疗过程中的不配合。所以这些诊断方法通常不应用于乳牙列。近些年出现了一些新的牙髓活力诊断工具,例如激光多普勒血流仪和改良脉搏氧饱和度仪。这两种技术不同于以往的方法检测牙髓的神经感觉系统,而是监测牙髓冠部血流状况来判断牙髓活力。激光多普勒血流仪被认为是监测牙髓血流状态的金标准。已有研究显示较传统方法,激光多普勒血流仪判断外伤牙牙髓活力时更稳定更敏感。然而由于这种仪器价格昂贵,使其无法在牙科诊所内推广使用。

  有时,为了明确诊断、确定治疗方案,只能通过对牙髓的直观判断。健康牙髓断面或露髓处的出血应是鲜红色,且稍加压后的5分钟内即可止血。如果出血不止,通常暗示炎症已深入根髓,此时更为激进的治疗方法,如牙髓摘除术或拔牙更为适用。

  当所需信息均采集完后,临床医生便可对牙髓活力状态作出正确诊断并采取合适的治疗方案。几种牙髓治疗方法一直被广泛应用于乳牙。它们可以分为两大类:活髓保存术,非活髓保存术。乳牙的活髓保存术包括:护髓治疗,间接牙髓治疗,直接盖髓术和牙髓切断术。这些治疗措施主要应用于正常牙髓或伴可复性牙髓炎的牙齿。乳牙的非活髓保存术是指牙髓摘除术,主要应用于伴有不可复性牙髓炎或牙髓坏死的可治疗的乳牙。

  牙髓治疗方法:牙髓切断术&间接牙髓治疗

  当牙髓正常或伴可复性牙髓炎且无症状的乳磨牙龋源性露髓时,牙髓切断术仍是最为常用的治疗方法。该治疗方法的目的是尽量保存健康根髓,避免疼痛和肿胀,以保留乳牙和维持牙弓完整性。若有症状或体征提示炎症已深入根髓时,就不适用牙髓切断术。

  操作牙髓切断术时,局部麻醉和橡皮障是必不可少的。所有可及的龋坏组织应当在露髓前清除以尽可能避免露髓后的细菌污染。揭净髓室顶后,可用锐利挖匙或慢速球钻切除冠髓组织。去除冠髓时应小心防止对牙髓造成进一步损伤或破坏髓室底。除此之外,冠髓应保证被完全去净,否则牙本质肩领下残留的牙髓组织碎片会持续出血,掩盖根部牙髓的活力状态,影响诊断的准确性。清除冠髓后,临床医生应将湿棉球轻柔地压在牙髓断面处几分钟以达到充分止血。如果根髓是健康的,即使创面仍有少量渗血,在移除棉球后也不会影响止血效果。如果渗血不止或牙髓组织呈现深紫色,则表明炎症已经扩散至根髓,暗示患牙应改行其他治疗方式。因为我们需要根据出血情况来判断牙髓活力状态,所以不能采取髓腔内局部麻醉注射或使用其他止血成分来止血。止血完全后,医生可以选择适当的药物或技术处理根髓断面。

  自1932年Sweet第一次提出后的近80年,甲醛甲酚(FC)已被广泛研究和应用于乳牙牙髓切断术,也成为最常用的临床教学技术,并被认为是研究不同盖髓剂疗效时的金标准。商品化的FC主要有两类:Buckley溶液(含19%甲醛)和Sultan溶液(含48%甲醛).全浓度或稀释五倍后的FC都可以应用于牙髓切断术。将小棉球浸润FC后放置于根髓断面5分钟。将棉球移除后,根髓断面应呈现深棕或暗红色,且无血或极少量渗血。然后将氧化锌垫底物(改良IRM)置于断面,并轻轻压实覆盖整个髓室底。第二层垫底物严密封填髓腔后,即刻充填或修复患牙。

  许多研究已证实FC应用于牙髓切断术有着良好的疗效,然而,由于FC自身的毒性和甲醛的潜在致癌性,近些年不少学者质疑其应用于人体的安全性。在过去的十年里,不断涌现出新的盖髓剂用于牙髓切断术。其中一些药物的疗效甚至可以等同于FC,而被认为可以取代FC应用于乳牙牙髓切断术。这些新生的盖髓剂和技术包括:戊二醛(GT)、硫酸铁(FS)、三氧化钙无机聚合物(MTA)、次氯酸钠、电刀和激光。

  硫酸铁是种止血剂,它的止血机制是通过铁和硫离子与血中蛋白反应,使其凝固后形成栓塞阻塞毛细血管断面来实现。由于硫酸铁不同于FC,没有抗菌功能,所以正确判断根髓活力状态是应用FS进行牙髓切断术成功的关键。最常用的FS浓度是15.5%。在用棉球充分止血后,用FS处理断面10~15s,然后生理盐水冲洗,氧化锌垫底,最终充填修复。已有研究证明应用FS进行牙髓切断术的成功率与FC相差无几,但也有报道证实FS处理后牙根内吸收的出现概率较高。

  近几年,大量的研究结果显示使用MTA进行乳牙牙髓切断术的成功率显著高于FC,并具有统计学差异。由于具有很好的生物相容性、抗菌功能和物理特性,MTA被认为是一种潜在的盖髓剂。不仅MTA的临床效果等同甚至优于FC或FS,组织学研究也显示MTA可以诱导产生更厚的牙本质桥,不引起明显牙髓炎症。当使用MTA进行牙髓切断术时,将1~2m厚的MTA覆盖于根髓断面上,随后用树脂改良玻璃离子覆盖MTA,氧化锌垫底,最终充填修复。由于价格高昂,目前MTA无法在乳牙牙髓治疗中普及应用。因此FS或FC仍是乳牙牙髓切断术中性价比较高的试剂。

  间接牙髓治疗早已在乳牙中得到广泛应用。近些年已有研究显示,当牙髓正常或伴有可复性牙髓炎时,使用间接牙髓治疗的远期成功率要高于FC牙髓切断术。间接牙髓治疗和牙髓切断术的适应症相同,唯一的不同点取决于龋坏组织去除后有无露髓。间接牙髓治疗提倡为了避免露髓,可以适当保留少量龋坏组织,然后在其表面覆盖一层生物相容性材料。最常用的间接盖髓材料是氢氧化钙,树脂改良玻璃离子,玻璃离子和氧化锌。氢氧化钙虽被广泛应用,但也有研究显示,由于氢氧化钙易溶于水、封闭性和抗压强度较差,单独使用并不能提高其成功率。因此,有学者建议在氢氧化钙上方垫玻璃离子或氧化锌以提供严密封闭,防止微渗漏的发生。当无法明确牙髓活力状态时,间接牙髓治疗或龋齿控制也可用来充当一种诊断方法。目前文献表明没有确切的证据支持在间接牙髓治疗后有必要进行二次去腐。只要牙齿始终受到严密封闭,残留的少量腐质可以静止不再发展,形成的修复性牙本质也可以保护牙髓不受细菌侵犯。因此,一次性的间接牙髓治疗对乳牙而言是种可行的治疗方法。与FC和FS牙髓切断术相比,间接牙髓治疗花费更少,创伤更小,潜在的副作用和可能引起的疼痛也是最少,但由于临床医生对牙髓切断术观念的根深蒂固,以及医保覆盖问题,目前这种治疗方式在美国仍未受到广泛应用。

  活髓保存术的成功率,例如牙髓切断术和间接牙髓治疗,主要依赖对牙髓活力状态的正确判断和最终修复体是否严密封填牙齿。当龋洞涉及多个牙面时,不锈钢预成冠就是较为理想的修复方式。已有研究显示在乳牙的复杂洞修复时,尤其就低于4岁的儿童而言,不锈钢预成冠的效果要明显优于银汞充填体。

  链接:作者徐征简介 

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