口腔

口腔黏膜癌前病变诊疗相关问题探讨

作者:上海交通大学口腔医学院 周曾同 来源:中国医学论坛报 日期:2015-03-18
导读

         口腔黏膜癌前病变是口腔黏膜病的重点防治疾病,究其原因,不仅因为该类口腔黏膜疾病有较高的癌变危险,可能影响到患者的生存期限和生命质量;更重要的是,口腔黏膜是机体黏膜系统中最易于直接观察、与外部环境致癌因素接触最密切的重要界面,因而其研究成果也对上皮来源的其他肿瘤诊治有参考价值。所以,对口腔癌前病变诊治意义的认识,以及及时准确的诊断和有效治疗极为重要。为了提高口腔黏膜癌前病变的诊疗质量,应考虑以下相关问题。

  口腔黏膜癌前病变是口腔黏膜病的重点防治疾病,究其原因,不仅因为该类口腔黏膜疾病有较高的癌变危险,可能影响到患者的生存期限和生命质量;更重要的是,口腔黏膜是机体黏膜系统中最易于直接观察、与外部环境致癌因素接触最密切的重要界面,因而其研究成果也对上皮来源的其他肿瘤诊治有参考价值。所以,对口腔癌前病变诊治意义的认识,以及及时准确的诊断和有效治疗极为重要。为了提高口腔黏膜癌前病变的诊疗质量,应考虑以下相关问题。

  癌前病变诊疗意义:口腔肿瘤治疗战略前移

  手术治疗口腔癌效果有限

  近年来,口腔肿瘤的发病率有逐渐增高趋势,在我国,口腔肿瘤已经位列肿瘤谱的第六位。尽管与口腔肿瘤相关的手术水平有了很大提高,口腔肿瘤的手术范围也已经突破了许多“禁区”,目前口腔科医师已可成功完成颅内外联合“根治”术,但口腔颌面部肿瘤患者的五年生存率仍然很低。这一现实不仅仅令人困惑,而且发人深省,值得反思。

  长期从事肿瘤研究的中国工程院程书钧院士在其最近题为“肿瘤防治研究的新思考”的学术报告中指出,当前这种通过大手术切除晚期肿瘤的办法,可能不会成为最终控制肿瘤的有效途径。究其原因,目前已有的多项研究表明,即使是相同种类的肿瘤,在不同个体、不同器官间、甚至同一肿瘤内部不同细胞间,其基因突变的差异都十分巨大。肿瘤异质性给外科治疗带来了巨大的挑战。

  控制口腔癌前病变是防治口腔肿瘤的有效途径

  肿瘤是外界危险因素与易感体质交互作用的结果,从理论上讲,肿瘤的发生应该有“正常组织――癌前病变――癌”的过程。事实是,临床已经观察到,至少上皮来源的许多肿瘤均有此过程。口腔黏膜来源的鳞状上皮癌就是其中之一。

  大量研究表明,控制癌前病变可以降低肿瘤的发病率。近半个世纪以来,我国开展的宫颈癌和结肠癌癌前病变筛查和早期切除,已经明显降低了宫颈癌和结肠癌的发病率和死亡率。同时,药物干预也有望降低肿瘤发病率,研究发现应用阿司匹林和非固醇类药物,可以使结肠癌发生风险下降40%~50%,食管癌发生风险下降50%~60%。

  以上研究提示,对癌前病变的治疗可以实现对肿瘤治疗的“关口前移”。这种治疗战略可能是肿瘤治疗的根本出路,同时也应该是口腔肿瘤防治的有效途径。

  应重视处于癌变危险的口腔黏膜疾病

  口腔癌前病变是指“口腔黏膜形态已经发生改变、比其他外观正常的相应组织更可能发生癌变的组织”。其临床分类包括白斑、红斑和倒吸烟(将雪茄或香烟燃着的一端放入口内――编者注)相关的上腭过角化;组织学分类包括鳞状上皮异常增生、原位癌、日光性过角化。

  此外,还有一类口腔黏膜病处于“与癌变危险性显著增高相关的总体状态”,该类疾病也被定义为“癌前状态”,具体包括扁平苔藓、口腔黏膜下纤维变性、盘状红斑狼疮、缺铁性吞咽困难、口腔梅毒、着色性干皮病、大疱性表皮松解症等。对这些口腔黏膜疾病的高度重视和深入研究,无疑会对降低口腔肿瘤的发病率和死亡率作出贡献。

  癌前病变诊断要旨:区分癌变高危与低危人群

  癌前病变诊断的准确性和精确性

  我国的口腔黏膜病学科始于对口腔白斑和扁平苔藓的“两病”研究。数十年来全国几代口腔黏膜病学者对以“两病”为代表的口腔黏膜癌前病变进行了大量临床和基础研究,虽然已取得了一些成果,但还远没有达到有效控制的境界。究其原因,与癌前病变诊断的准确性和精确性有关。

  所谓“准确性”是指能否诊断出这些癌前病变疾病。由于口腔病理学的进步和发展,准确性的问题正得到解决。所谓“精确性”,是指对这些癌前病变疾病程度的诊断,即能否回答该患者在“癌前病变――癌”过程中处于什么位置,换句话说,要评定癌变的危险性是大还是小,这就须区分高危与低危,该判断对于采用何种治疗方案有重要意义。

  以往,病理的“上皮异常增生”既是口腔黏膜癌前病变的重要诊断依据,又是判断癌前病变程度的标准。近年来世界卫生组织已将癌前病变的“轻、中、重”三等级划分改为“高危”和“低危”两大类。事实上,临床观察也可证实,轻度的上皮异常增生患者比重度上皮异常增生患者的癌变风险要小得多。对于这样的患者是否需要长期用药或扩大手术值得推敲。

  区分口腔黏膜癌前病变疾病的高危与低危人群

  要想区分口腔黏膜癌前病变疾病的高危与底危人群,除了依靠经典的病理检查和判断外,还须进行以下两方面的努力。

  一是要开展有关口腔黏膜癌前病变的流行病学调查。

  临床流行病学调查是明确口腔黏膜癌前病变疾病负担的有效工具,是从群体角度对口腔黏膜癌前病变发病情况及其严重程度的测量和描述。对特定时间、特定人群、特定地区口腔黏膜癌前病变疾病负担作出准确评价和再评价,从而发现“高危人群”,并通过对此“高危人群”的前瞻性研究,发现促使癌变的“环境高危因素”,依此可以有针对性地制订口腔癌前病变防治策略。

  二是要重视口腔黏膜癌前病变及其癌变组织“资料库”的建立和利用。

  通过“资料库”可以作回顾性研究,发现与癌变高度相关的生物指标,用以病理诊断的辅助,建立起针对“机体易感性”的“高危、低危”判断体系。

  有了这些研究成果,就可以从“外因”和“内因”两方面聚焦,区分“高危”和“低危”人群。

  癌前病变治疗原则:“无伐天和”

  中医观点可指导癌前病变治疗

  对于肿瘤我们究竟应该采取何种治疗原则呢?据有关报道,恶性肿瘤不恰当地过度放化疗、过度手术有可能会反致患者生存期缩短。癌前病变虽然与肿瘤不完全相同,但也面临着同样的问题。

  我们的祖先在《黄帝内经》中就曾提出了“无伐天和”的观点(《素问·五常政大论》曰:“必先岁气,无伐天和”)。“无伐天和”就是指在疾病的调养与治疗中,不要克伐损害人体本身的自然生化状态,以免造成“邪气愈盛、正气愈虚”的后果。

  正因如此,某著名中医药大师曾经总结:“我这一生,看好不少癌症,也看砸了不少癌症,过了九十岁才豁然顿悟――要和癌症“和谐共处”。另一位著名肝病专家同样认为,在肝癌的治疗中,尤其须提防“过度治疗”,并主张对于肝癌,应“消灭”与“改造”并举。而其中的“改造”方法之一就是运用中医中药对肝癌进行治疗。

  目前尚无确切防止口腔黏膜癌前病变的有效方法

  回顾口腔黏膜病的诊治发展史,历代学者尝试了包括药物、理疗、手术,甚至基因治疗等多种方法在内的治疗措施应对口腔黏膜癌前病变。然而,在采用循证医学方法判断已发表的有关口腔黏膜癌前病变治疗方法的有效性、安全性和可行性后,结果证明目前尚无确切防止癌变的有效方法。

  相关研究表明,西医药物对缓解口腔黏膜癌前病变病情有效,也是最能被患者接受的一种治疗措施,但在长期使用该类药物后,患者的疾病复发和副作用较为常见。外科手术、激光、冷冻治疗的疗效目前尚无确切结论。由于目前对口腔癌前病变的治疗方法并不能完全消除其恶性转变的危险性,因此,区分口腔癌前病变患者的“高危”和“低危”,避免过度治疗,以及采用终生、定期随访尤为重要。

  癌化学预防或为减少癌症发生最可行的方法

  基于对“始发――促癌――演进”的癌症发生多价段认识,以控制“始发――促癌”为目的的癌化学预防已成为癌防治的基本策略之一。癌化学预防利用药物或食物成分阻断癌变的发生及癌前病变的进展或使其逆转,以控制、减少恶性肿瘤的发生(图)。从理论上讲,该类手段应当是减少癌症发生最可行的方法。口腔的癌前病变患者是口腔癌化学预防的靶向人群。

  目前,研究者已经筛选了多种口腔癌的化学预防药物,有的已经进入了Ⅳ期临床试验,有的已经在临床上广泛使用并取得了较好的临床疗效,如增生平,复方绞股蓝胶囊、β-胡萝卜素等。

  鉴于化学预防药物有“高效,无毒,口服,价廉和作用机制明确”的特殊要求,我国的中药具有得天独厚的优势。潜心研究努力开发口腔癌化学预防中药药物应成为提高口腔黏膜癌前病变诊疗质量的主攻方向之一。

  作者简介

  

  周曾同,博士,教授,博士生导师。毕业于上海第二医科大学口腔系,上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔黏膜科主任医师,国务院特殊津贴获得者。师从著名口腔黏膜病专家许国祺教授、口腔内科刘正教授、中医界著名专家裘沛然教授,擅长中西医结合诊治口腔黏膜病。

  中华口腔医学会口腔中西医结合专委会前任主委,现任口腔黏膜病专委会顾问、国际牙医学院院士、上海市口腔医学会会长、国家卫生和计划生育委员会临床重点专科负责人、国家中医药局十二五重点专科带头人、上海市中西医结合重点学科和特色专科学科带头人。国家级精品课程负责人。

  主持科研课题20项,发表论文140篇,主编参编专著25部,获国家发明专利3项,中华中医药学会科学技术奖、上海市科技进步奖等6项。

  相关链接:一图读懂口腔癌早期筛查的8个步骤

  2013年版美国预防服务工作组人群口腔癌筛查建议

  本文选自《今日口腔》第2期,更多内容请点击:http://dental.cmt.com.cn/

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